例9 坏死后肝硬变并发肝癌

患者女性，56岁。持续低烧1个月，伴右上腹疼痛10天住院。一个月来体温波动在37．5～38℃间，伴乏力、食欲减退、消
瘦。 7年前曾患黄疸型肝炎，以后未曾复查。体检：T 37．9℃，P 88次/分，R 22次/分，BP 14．7／9．3kPa。巩膜轻度黄染，无肝掌及蜘蛛痣。肝下界肋下6cm，剑突下5cm，质硬，表面凹凸不平，肝处叩击痛(+)。脾下界肋下2cm。腹水征?
（+）。实验室检查：RBC 2．16×1012／L，Hb 90．9g／L，WBC 4.9×109/L，N 82％，L 18％，血小板50×109／L，TTT 5单位，ZnTl8；单位，总蛋白58．8g／L，白蛋白39．8g／L，球蛋白19g／L．SGPT正常。血清总胆红素30．78μmol／L，AKP 22．4单位，γ-GT 235单位，HBsAg(—)，AFP(—)。凝血酶原时间22．5秒。尿蛋白(±)。大便潜血(十)。A型超声波检查：肝肋下5．5cm，剑突下5cm，肝波迟钝，出波衰减。同位素肝扫描提示肝内占位性病变。住院经过：入院后巩膜黄染加深，肝进行性增大，腹水增多。入院后第31天夜间突然发生左上腹疼痛，烦躁不安，用手按摩左上腹，同时排柏油样大便。腹穿刺见新鲜血液。此时BP 8．0／0kPa(60／0mmHg)，P198次／分，R24次/分，神志不清，死亡。临床诊断：肝硬变并发肝癌。

1．说明诊断肝硬变并发肝癌的临床依据。无肝掌，无蜘蛛痣，SGPT正常，AFP(—)如何解释?

2．脾肿大与肝癌有无关系?脾肿大的后果是什么?

3．肝癌的危险因素是什么?

4．突发急性上腹疼痛，腹穿见血液，血压下降等，意味着发生什么变化?

5．本例直接死因是什么?

6．预期尸检可以发现哪些病变?根据这些病变拟出病理诊断，并用箭头表示它们间的因果关系。