例1胃癌、偏瘫、昏迷

病况：

患者，女性，45岁。因右侧肢体麻木无力，伴上腹疼痛1月余入院。一月前，开始出现右侧肢体麻木无力，伴上腹剧痛，以后病情逐渐加重，半个月后卧床不起。4天前左上腹疼痛加剧，并呕吐大量咖啡样物伴柏油样便，同时右侧肢体瘫痪。2天前突然昏迷。病程中无头痛、头晕及抽搐。既往经常胃部不适、纳差，曾先后两次到某医院做胃镜检查：8年前第一次病理报告为慢性浅表性胃炎；3年前第二次报告为慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生、上皮中度异型增生。黏液组化肠化分型结果为：不完全结肠型肠化；幽门螺杆菌(HP)+。体检：T 36．2℃，P 128次／分，BP 13．3／9．3 kPa(100／70mmHg)。恶病质状态，面色苍白，浅表淋巴结不大。两肺正常。心界不大，心律齐，心率128次／分，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期杂音。腹部膨隆，触之软，有移动性浊音，无压痛及反跳痛，肝、脾不大，未触及包块，肠鸣音存在。神经系统检查：浅昏迷，瞳孔等圆，光反射存在，眼底正常，右侧鼻唇沟浅，右Babinski征(十)。实验室检查：血WBC 28X 109／L，N 87％，L 8％，M 2％，E3％，RBCl．9X1012／L；大便潜血(++)；腹水Rivalta试验(+)可找到异型癌细胞；腰穿脑脊液压力、常规、生化均正常。心电图检查：窦性心动过速。入院后经输血、吸氧后6小时病人清醒，意识清醒后8小时，突然又出现左侧偏瘫，左Babinski征(+)。以后病情加重，病人出现深昏迷，呼吸不规则，瞳孔不等大，左侧直径2mm，右5mm，经抢救无效，呼吸心跳相继停止而死亡。

问题：

1．根据所提供的病史，该患者的主要疾病是什么?

2．患者前两次的胃镜检查的病变与目前病变有何联系?

3．该患者死前出现双侧瞳孔不等大，说明什么问题?机理是什么?

4．患者脑部病变可能有哪些原因引起?

【思考提示】

1．患者的主要疾病是胃癌。诊断依据：原有慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生、上皮中度异型增生，近来出现上消化道出血、腹水，腹水中找到癌细胞，并出现脑神经症状。考虑在慢性萎缩性胃炎伴上皮异型增生的基础上发生癌变，并转移至腹腔脏器，引起癌性腹水。

2．一般认为萎缩性胃炎和肠化是胃癌发病的显著危险因子。 Laurén(1965)将胃癌分为肠型和弥漫型两种。肠型胃癌多见于老年人，恶性程度较低，多为乳头状腺癌或管状腺癌；而弥漫型多见于年轻人，恶性程度较高，多为黏液癌或未分化癌。肠型胃癌一般发生在萎缩性胃炎和肠化的基础之上，常伴癌旁黏膜肠化；而弥漫型多呈浸润性生长，伴癌旁黏膜肠化者少见。幽门螺杆菌(HP)与慢性胃炎，胃溃疡和胃癌的发生有密切的关系。有学者提出胃癌发生的模式：HP感染→慢性活动性胃炎→腺体萎缩→胃酸分泌减少、肠化及异型增生→癌变；HP主要可能通过诱发胃黏膜炎症反应、促进上皮细胞增生与再生来促进胃癌的发生。(1)肠上皮化生与胃癌关系：肠上皮化生(简称肠化)是指胃固有黏膜上皮包括幽门、胃底和贲门腺，转变为肠上皮细胞的现象。胃黏膜肠化分为小肠型及太肠型两种，二型中又分别分为完全及不全肠化。二型肠化可从光镜的腺体形态及黏液组化反应加以鉴别。小肠型肠化形态特点是杯状细胞，具有纹状缘的吸收上皮细胞及潘氏细胞组成，含氮乙酰化唾液酸黏液。大肠型肠化形态特点是由杯状细胞和柱状吸收上皮细胞组成；含硫酸黏液和氧乙酰化唾液酸黏液。多数研究指出小肠型肠化主要见于良性胃病。如慢性萎缩性胃炎及胃溃疡等，认为是在炎症基础上发生，具有炎症反应的性质；与胃癌发生无直接关系。而大肠型肠化，特别是不全大肠型肠化，常见于缺乏炎症的胃黏膜，在胃癌癌旁组织中明显增多，并观察到与癌组织有过渡移行现象。目前认为，此型肠化与胃癌发生关系密切，可能是一种癌前病变。（2)异型增生(dysplasia)与胃癌的关系：异型增生是指胃黏膜腺管及上皮的增生和分化偏离正常规律，形态表现为细胞分化和结构的异常。细胞异常表现为细胞核的多形性、染色深，染色质增多，核膜增厚，核仁明显或增大，核浆比例增大，极性紊乱以至消失，核分裂增多，细胞质嗜碱性增强等；分化异常主要是黏液分泌的减少；而结构异常是指腺体的结构和形状不规则，腺体排列紧密，呈背靠背或共壁等现象。根据细胞形态和结构异常程度，一般把胃黏膜异型增生分为轻、中、重三级。轻度异型增生容易与炎症和再生等反应性增生相混淆。重度异常型增生的细胞形态与癌相似，与癌很难鉴别，一般认为上皮的中、重度异型增生，属癌前病变。近来提出的上皮内瘤变(intraepithelial neoplasia)即包括上皮轻、中、重度异型增生和原位癌。本例第一次胃镜报告为慢性浅表性胃炎，一般认为与胃癌关系不大；但慢性浅表性胃炎有可能转化为慢性萎缩性胃炎，出现肠上皮化生和上皮异型增生等改变，其癌变可能性明显增大，因而，第二次胃镜报告结果应警惕，注意定期复查。

3．双侧瞳孔不等大，说明有脑疝形成。机理：当小脑幕上大脑组织病变如颞叶的血肿、脓肿、肿瘤等引起小脑幕上方颅内压增高时可引起小脑幕前部切迹疝(即海马钩回疝)，并引起同侧动眼神经穿过小脑幕裂孔处受压，从而引起同侧瞳孔一过性缩小后散大， 导致两侧瞳孔不等大。

4．结合病史，可考虑胃癌脑转移，但脑血管意外(脑出血、脑栓塞和脑梗死)也可引起类似的脑神经症状。患者原有右侧肢体麻木并发展为完全偏瘫，提示病变位于左侧大脑；患者当时意识清醒，而且无高血压病史，无头痛、头晕及抽搐等症状，脑脊液无明显变化，所以不太像脑出血。昏迷，入院后意识清醒，突然又发生左侧偏瘫，深昏迷，更加提示脑动脉栓塞。如果为脑栓塞，则栓子多数来源于左心。亚急性感染性心内膜炎、心肌梗死后的附壁血栓等血栓脱落可引起脑栓塞，但本例无风湿性心脏病和冠心病病史，故这种可能性也较小。另外，一些癌肿由于癌细胞释放促凝因子，如组织因子、促凝因子A(procoagulant A)等，可引起机体血液凝固性增高，称Trausseau综合征或游走性血栓性脉管炎，常导致心瓣膜无菌性赘生物形成。赘生物脱落后也可引起脑栓塞，在临床上也不少见。因此，消耗性非细菌性心内膜炎赘生物脱落引起的栓塞的可能性也存在(本例尸检证实二尖瓣赘生物为非细菌性，提示脑部病变为消耗性非细菌性心内膜炎赘生物脱落引起)。

5．尸检摘要：腹腔内血性腹水2500mL，横隔腹侧、大网膜、肠系膜和双侧卵巢表面见多数粟米和蚕豆大小的灰白色结节。胃小弯见一溃疡，大小5cm×6cm，边缘不规则，呈火山口样，切面胃壁为灰白色肿瘤组织取代；镜下：胃壁各层为弥漫性异形细胞取代，异形细胞排列呈腺管状，横隔腹侧、大网膜、肠系膜表面灰白色结节亦见类似的异型细胞浸润性生长。心脏重160g，体积变小，颜色变深。左室壁厚0．8cm，右室壁厚0．3cm。镜下：心肌钿胞体积缩小、细胞核两端见多量棕褐色颗粒。二尖瓣闭锁缘见多个黄豆大小的灰白色赘生物，触之易脱落。镜下：赘生物由血小板和纤维素组成。脑重1250g，脑底血管无动脉粥样硬化改变，右颈内动脉与大脑前、中动脉分叉处、右大脑中动脉中央沟支与中央沟前支分叉处、右大脑后动脉于颞支与枕支分叉处血管内各见一白色固体物充塞，易取出；可见左、右小脑幕前部切迹疝(海马钩回疝)，枕骨大孔疝(小脑扁桃体疝)。脑冠状切面见多个软化灶：左丘脑尾状核上方白质2．5cm×l．3cm、右额叶0．3cm× 0．6cm、顶叶0．7cm×1．0cm、枕叶0．4cm×0．8cm。镜下：脑血管栓子由血小板和纤维素组成；脑软化灶处脑组织消失，呈疏松、淡染筛网状结构。病理诊断：脑多发性脑栓塞伴脑梗死；胃腺癌伴横隔腹侧、大网膜、肠系膜双侧卵巢转移癌；恶病质；非细菌性心内膜炎；心脏褐色萎缩；腹水。各病变之间的关系如箭头所示（略）。