例9 风湿性心脏病并发亚急性细菌性心内膜炎

病况：

患者女性，26岁。 主诉：心跳气促明显发作十余天，突然神志不清及右侧上、下肢不能活动一天。现病史：近三四年来劳累后偶有心跳气促，但稍休息后好转， 一个多月前因龋齿到诊所拔牙，术后当晚感觉不舒服，并有发热，服用退热药及四环素后热退好转。近十天来心跳气促加重，并时感觉上腹部疼痛。今天与家人说话时突然神志不清，右侧上、下肢不能活动而急诊入院。过去史：年幼时经常咽痛、发热，并曾有膝关节痛史。体检：T 38℃，P 140次／分，R 29次／分，BP 16。7／11．5kPa(125／86mmHg)。入院时神志已清楚，但右侧上、下肢仍瘫痪，肌张力降低，口唇稍呈紫绀，不能平卧。心：心率140次／分，心律齐，心界叩诊向左右两侧明显扩大，主动脉瓣区可闻及Ⅲ级收缩期杂音及舒张期杂音，心尖部可闻及舒张期杂音。 肺：两侧肺底部听诊可闻及湿性罗音。腹部：肝位于肋下二指，剑突下四指，脾肋缘下刚及，脾区有触痛，腹部稍膨隆，叩诊有移动性浊音，左肾区叩击痛，两下肢凹陷性水肿。背、腹部皮肤可见多处散在小出血点。实验室检查：RBC 2．5X1012/L，WBC 13X109/L。? 白细胞分类，N 80％。L18％，M 2％。小便，蛋白(+)、红细胞(+)。住院经过：入院后治疗热已退，其他症状未好转。入院半月后于夜间起床大便时呼吸困难突然加剧，明显紫绀，抢救无效，心跳、呼吸停止而死亡。

问题：

1.说明本例的临床诊断及诊断依据。

2.指出各脏器所出现病变之间的相互关系。

3.本例临床表现的病理基础是什么?

4.预期尸检可见哪些病变?

5.本例直接死因是什么?依据是什么?

【思考提示】