例9 风湿性心脏病并发亚急性细菌性心内膜炎

病况：

患者女性，26岁。 主诉：心跳气促明显发作十余天，突然神志不清及右侧上、下肢不能活动一天。 现病史：近三四年来劳累后偶有心跳气促，但稍休息后好转， 一个多月前因龋齿到诊所拔牙，术后当晚感觉不舒服，并有发热，服用退热药及四环素后热退好转。近十天来心跳气促加重，并时感觉上腹部疼痛。今天与家人说话时突然神志不清，右侧上、下肢不能活动而急诊入院。过去史：年幼时经常咽痛、发热，并曾有膝关节痛史。体检：T 38℃，P 140次／分，R 29次／分，BP 16。7／11．5kPa(125／86mmHg)。入院时神志已清楚，但右侧上、下肢仍瘫痪，肌张力降低，口唇稍呈紫绀，不能平卧。心：心率140次／分，心律齐，心界叩诊向左右两侧明显扩大，主动脉瓣区可闻及Ⅲ级收缩期杂音及舒张期杂音，心尖部可闻及舒张期杂音。 肺：两侧肺底部听诊可闻及湿性罗音。腹部：肝位于肋下二指，剑突下四指，脾肋缘下刚及，脾区有触痛，腹部稍膨隆，叩诊有移动性浊音，左肾区叩击痛，两下肢凹陷性水肿。背、腹部皮肤可见多处散在小出血点。实验室检查：RBC 2．5X1012/L，WBC 13X109/L。? 白细胞分类，N 80％。L18％，M 2％。小便，蛋白(+)、红细胞(+)。住院经过：入院后治疗热已退，其他症状未好转。入院半月后于夜间起床大便时呼吸困难突然加剧，明显紫绀，抢救无效，心跳、呼吸停止而死亡。

问题：

1.说明本例的临床诊断及诊断依据。

2.指出各脏器所出现病变之间的相互关系。

3.本例临床表现的病理基础是什么?

4.预期尸检可见哪些病变?

5.本例直接死因是什么?依据是什么?

【思考提示】

1．根据病人为青壮年，年幼时经常有咽痛、发热并有关节痛史，心脏听诊在主动脉瓣区闻及Ⅲ级收缩期杂音及舒张期杂音，心尖部可闻及舒张期杂音，不能平卧，发绀，肺底可闻及湿罗音，肝肿大，腹部有移动性浊音，下肢水肿，可诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，主动脉瓣狭窄伴关闭不全。左、右心衰。根据病人有风湿性心脏病史，拔牙史，拔牙后当晚自觉发热、不适、有偏瘫、脾区触痛(提示脑、脾梗死)，皮肤出血点、贫血可诊断为亚急性细菌性心内膜炎。根据病人有亚急性细菌性心内膜炎基础，突然出现右侧上、下肢偏瘫，提示左侧大脑梗死。根据病人有亚急性细菌性心内膜炎基础，脾区有触痛，提示有脾梗死。

2.（图略）

3.二尖瓣狭窄故二尖瓣区可闻及舒张期杂音，主动脉瓣狭窄伴关闭不全，故主动脉瓣区可闻及收缩期及舒张期杂音。因左心衰竭出现肺淤血故表现为呼吸困难、端坐呼吸(不能平卧)、发绀。因右心衰竭出现体循环淤血，故可表现为肝、脾肿大、腹水、两下肢凹陷性水肿。因左侧脑栓塞出现脑梗死，故右侧上、下肢不能活动。因脾栓塞出现脾梗死，并常可累及包膜出现脾包膜炎，故腹部体格检查出现脾区触痛。因肾栓塞出现肾梗死，故可表现肾区叩击痛、血尿、蛋白质。

4．本例患有风湿性心内膜炎伴亚急性细菌性心内膜炎，出现全心衰及脑、脾、肾等脏器梗死。预期尸体解剖结果如下：
心脏体积增大，重量增加，四个心腔均扩大，心室壁变薄，二尖瓣各瓣叶增厚、粗糙卷曲、缩短。另外在主动脉瓣上可见到赘生物，大、松、脆、不规则易脱落，且部分脱落。两肺呈暗红色，重量增加，切面肺泡腔内可挤出粉红色水肿液。镜下，肺泡壁毛细血管扩张充血，肺间质小静脉扩张、充血，肺泡腔内可见水肿液、红细胞及吞噬含铁血黄素的巨噬细胞。?肝脏体积增大，重量增加，暗红色，切面红黄相间呈槟榔肝样镜检，肝小叶中央静脉及周围肝血窦扩张、充血，甚至相邻肝小叶之间可见充血、出血带。小叶周围肝细胞可见脂肪变性。脾体积增大，呈暗红色，重量增加，切面可见贫血性梗死区，呈三角形，三角形底靠包膜，尖指向脾门，白色，梗死区域脾包膜表面可见纤维素渗出。镜下，脾窦扩张充血，白髓减少，梗死区为凝固性坏死，脾索、脾窦轮廓存在，细胞结构消失，在梗死区边缘可见充血、出血、炎症细胞反应带。?肾体积增大，色暗红，表面光滑，切面包膜易剥离，左肾见—贫血性梗死区，呈三角形，底靠包膜，尖朝肾门，灰白色。镜检，梗死区为凝固性坏死，组织轮廓存在，细胞结构消失。梗死灶边缘可见充血出血带。脑：左大脑皮质顶叶中央前回可见一贫血性梗死区(脑软化灶)。腹腔内可见淡黄色液体。

5．本例患有风心伴亚心、全身多脏器栓塞，并出现全心衰，因起床大便时呼吸困难突然加剧，明显紫绀，抢救无效而死亡。因大便时腹内压增加，下腔静脉血液回流到心脏量增加，从右心室到肺血流量增加，但左心输出量不能相应增加，故产生急性肺水肿。所以本例的直接死因是急性肺水肿