鼻咽癌组织病理分型研究的历史回顾及现状
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鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤，多发于南方诸省 ，尤其高发于广州及广西东部，素有“广东瘤”之称。由于该癌瘤在流行病学、病因发病学及生物学特性等方面均独具特点，因此在肿瘤研究中占有重要作用。在鼻咽癌组织病理学分型研究方面，尽管国内外做了大量的工作，但由于鼻咽癌组织形态学比较复杂，至今尚无统一的病理学分型标准。为进一步了解相关研究情况，故综述如下：
1.鼻咽的解剖、组织学
咽是呼吸道与消化道交叉的共同通道，分别与鼻腔、口腔和喉腔相通，依此关系可将咽分为鼻咽、口咽和喉咽。鼻咽正对后鼻孔，是鼻腔的直接延续。由后鼻孔到软腭游离缘的平面即为鼻咽腔。吞咽时，鼻咽腔下部为软腭所关闭，平时则与口咽相通。按照国际抗癌联盟（UICC）的规定，鼻咽壁分为：（1）顶后壁：是指从颅底延伸至硬软腭交接处的水平，即自后鼻孔上缘向后向下，到软腭平面所构成的弓形的壁。顶后壁的上1/4为假复层纤毛柱状上皮披覆，靠近口腔下的1/4为鳞状上皮，其间则为过渡性的复层上皮。有的学者认为，所谓过渡性的复层上皮实质上为未成熟的鳞状化生上皮。（2）侧壁：主要结构为咽隐窝与咽鼓管口。咽隐窝或称Rosenmuller窝，是一个纵行陷的深窝，被覆咽隐窝的假复层纤毛柱状上皮向下形成许多分枝状的上皮性隐窝，容易留外来物质，是鼻咽癌最多最早发生的部位。（3）下（前）壁：这是指软腭的上面,该处粘膜只有单纯性粘液腺。
关于鼻咽粘膜的组织学，闵华庆在《鼻咽癌研究》中描述如下：(1) 鼻咽顶后壁的上3/4、侧壁及下壁的表面及隐窝均为假复层纤毛柱状上皮披覆。假复层纤毛柱状上皮中有储备细胞、尚未定向分化细胞、无纤毛柱状上皮细胞、纤毛柱状上皮细胞、小颗粒粘液细胞、颗粒粘液细胞和杯状细胞。在储备细胞间还可见少量散在的神经内分泌细胞,即APUD细胞和黑色素细胞。(2) 鼻咽顶后壁的下1/4则为非角化鳞状上皮所披覆，与口咽鳞状上皮结构相同。这种非角化鳞状上皮可以粗分为基底细胞、基底上或基底旁细胞、棘细胞和扁平细胞，这是一个逐渐分化成熟的过程。在柱状上皮与鳞状上皮的交接处则为相互交错的不一定连续的所谓过渡性的上皮,鼻咽的过渡性上皮可以是无纤毛的假复层柱状上皮，也可以呈不成熟分化的鳞状上皮。后者表现为贴在基底膜上的细胞，位于基底膜上的细胞则为一层扁平的非角化鳞状上皮细胞。并且，在被覆鼻咽表面和隐窝的假复层纤毛柱状上皮中常可见灶性的鳞状化生灶。(3) 鼻咽顶后壁和侧壁粘膜中有分散的浆液粘液性腺存在，均开口于粘膜表面或隐窝中。软腭上面粘膜中则为粘液腺，而非浆液粘液性腺。总之，鼻咽披覆上皮以柱状上皮为主，还包括有非角化鳞状上皮、过渡性的复层上皮、粘液或浆液粘液上皮等。此外，鼻咽粘膜还有较丰富的淋巴组织。了解鼻咽上皮这些结构对于认识鼻咽肿瘤的起源及分化是十分有帮助的。
2.鼻咽癌组织学类型研究
1897年Derand-Fardel氏最先报告鼻咽癌的病例。1901年Jackson温习了英、法、德、意文献得鼻咽癌13篇。1992年Schmincke与Regaud分别提出了“淋巴上皮癌”Lymphopitheliona）的名称，认为鼻咽癌起源于“淋巴上皮”，肿瘤细胞与淋巴细胞呈共生状态。1927年Quick和Cutler提出了“移行细胞癌”的名称[1]，其形态类似膀胱的移行细胞，癌巢中没有淋巴细胞的存在,借此与“淋巴上皮癌”区别。上述名称不但在国外而且在国内文献中曾被广泛采用，秦光煜（1940）和谷伯起等（1956）在鼻咽癌分型中曾采用上述命名。除此之外，鼻咽癌病检中还可见到典型的鳞状细胞癌和腺癌。因此，在本世纪50年代以前，一般将鼻咽癌分为淋巴上皮癌，移行细胞癌、鳞状细胞癌和腺癌四大类。通过不断的观察研究，目前大多数人学者都认为组织学上并不能确认淋巴上皮的存在，肿瘤组织中淋巴细胞并不是鼻咽癌所特有，实际上只是机体的一种反应，因而摒弃了“淋巴上皮癌”的命名。从50年代后期通过电镜观察，无论是“淋巴上皮癌”还是“移行细胞癌”，肿瘤细胞中均可见到数量不等的张力纤维和桥粒。因此，除了极少见的腺癌以外，绝大多数鼻咽癌都有鳞状分化，它的分型只是鳞癌的各种变异而已。因此，有的学者认为没有必要再将鼻咽癌分为若干亚型了。但是，绝大多数鼻咽癌来源于呼吸道柱状上皮，而非鳞状上皮，除了少数分化极好的鳞癌在形态上难以和其它部位的鳞癌鉴别以外，大多数分化差的癌与一般鳞状上皮癌所发生分化差的癌在形态上还是有区别的。正如Shanmugaratnam氏（1991）所说：比较有经验的病理工作者看到这些特点，自然而然会想到可能是鼻咽癌。所以，进一步作病理组织学分型仍然是有必要的。至今为止，国内外学者对鼻咽癌组织病理分型作了大量的工作，形成了一定认识，现归纳如下：
1962年，梁伯强等依据癌细胞的分化程度与生物学特性，将鼻咽癌分为3类6型，即：（1）较高分化型：鳞状细胞癌。（Ⅰ、Ⅱ、和基底细胞癌）；（2）较低分化类：大圆形细胞癌、梭形细胞癌和鳞癌Ⅲ级；(3)未分化类 ：多形细胞癌。该分型对以后的鼻咽癌组织学分型产生了深远影响。
1977年，在日本东京召开的国际鼻咽癌讨论会提出的组织学分类如下：（1）。鼻咽型未分化癌 , 分为3个亚型：实心型、孤立细胞型（大致相当于泡状核细胞癌）和梭形细胞型。（2）鳞状细胞癌型 : 高分化、中分化、低分化癌。（3）其他类型癌 包括腺癌、腺样囊腺癌和恶性粘液表皮样癌等。
1979年，在长沙召开的全国鼻咽癌协作组第五次会议上，最后确定了两个分型方案，分别介绍如下：
方案之一：一.鼻咽癌（一）原位癌 （二）浸润癌 1。泡状核细胞癌（旧称大圆形细胞癌或淋巴上皮癌）。2.鳞状细胞癌：高分化（Ⅰ、Ⅱ级），低分化（Ⅲ级）。4.未分化癌。5．其他少见癌：如粘液表皮样癌、恶性混合瘤等。二.其他恶性肿瘤 ： 淋巴肉瘤、网织细胞肉瘤、何杰金氏病等。
方案之二：一.鼻咽癌（一）原位癌症（二）浸润癌 1.分化好的癌 （1）分化好的鳞状细胞癌 。（2）分化好的腺癌 。 2.分化差的癌。（1）分化差的鳞状细胞癌。（2）泡状核细胞癌。（3）分化差的腺癌。3.未分化癌 。4.其他少见癌：同方案之一 。二 .其他恶性肿瘤：同方案之一。
方案之一以组织学形态为基础进行分型，方案之二是以分化程度为基础进行分型，两者并无本质区别。与1977年东京分型对照，可以看出以下不同点：1.东京分型中，其梭形细胞型在长沙分型依据分化程度分别被列入低分化鳞癌或腺癌。2. 长沙分型将腺癌作为独立类型，而与少见癌（腺样囊性癌）区别开来，东京分型则将两者归为一类。3.在长沙分型中另列未分化癌 ,而在东京分型中则缺此类型。虽然存在以上差别，但两者在鼻咽癌含义理解上基本是一致的，亦都承认鼻咽癌中有腺癌存在。
世界卫生组织（WHO，1978）的国际组织分类，将鼻咽癌分型如下：1.鳞状细胞癌（角化性鳞状细胞癌）：即显示明确的鳞状分化的类型。可分高、中、低分化三级。2.非角化性癌。显示分化，但光镜下鳞状分化不明显。3.未分化癌。由此可见，上述分型主要依据电镜所见，认为所有鼻咽癌均属鳞状细胞癌变异。
1981年广州国际鼻咽癌会议，依据WHO（1978）方案提出修改意见，认为：1.鳞状细胞癌应当用于光镜下有鳞状化生（即使只是在肿瘤的某些部分）的所有鼻咽癌，并按分化程度分为好的，中等的和差的；2.非角化性癌归入未分化癌类中，因为两者在生物学上很相似。3.鼻咽癌可按肿瘤细胞间淋巴样细胞浸润的程度进一步分出亚型。并提出NPC这一缩写应当只限于鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma）,而不应使用于其他可以在鼻咽部发生包括了的恶性肿瘤的那些类型，包括腺癌、肉瘤等,该提议进一步明确规范了鼻咽癌的定义。
1990年，宗永生等采用显微分光光度计测定癌细胞的DNA含量和核面积后认为，鼻咽癌细胞可分为小细胞、梭形和/或不规则形细胞、泡状核以及巨瘤细胞群体；单位核面积DNA与淋巴细胞相比较，比例应< 0.4才能称为泡状核细胞癌。该研究对鼻咽癌细胞核型的分类的确具有参考价值，但由于研究手段限制，难以推广应用。
1991年，世界卫生组织的“上呼吸道疾病和耳肿瘤的组织学分类”内容将鼻咽癌分型如下：一.角化性鳞状细胞癌或鳞状细胞癌，细分为分化好的、中等角化性鳞状细胞癌和分化差的鳞状细胞癌。二 .非角化性癌。细分为分化型非角化性癌以及未分化癌或鼻咽型未分化，后者中包括最具特征性的过去称为泡状核细胞癌或大圆形细胞癌的亚型，因为根据组织学与超微结构所见，泡状核细胞癌实质上也是一种未分化癌。
与世界卫生组织（WHO，1978）的国际组织分类相对照，主要不同之处在于：过去的分型将未分化癌独立分出，现在的分型将未分化癌归于非角化性癌。过去的分型侧重于先从肿瘤的分化程度划分，诊断标准不易掌握。现在的分型则只需先考虑是角化性还是非角化性癌，再考虑从肿瘤的分化程度进一步划分，有利于明确地诊断。相同之处在于：过去的与现在的分型的原则立场均为，认为所有鼻咽癌均属鳞状细胞癌变异，以此而言，两者并无本质性差异。值得商讨的是，两者都在鼻咽癌分型中将腺癌排除在外。这涉及到一个问题，即是否应将鼻咽癌所有类型都看成鳞癌的变异。传统的概念认为鼻咽癌指的是来自鼻咽粘膜被覆上皮的恶性肿瘤。根据这一概念，以鼻咽癌的组织发生学而言，鼻咽癌应有三个基本型，即鳞状细胞癌、柱状细胞癌与腺癌。事实上，低分化梭形细胞腺癌的发现充分证明了在鼻咽低分化癌中确实存在某些尚未被识别的癌型。此外，众所周知，鼻咽柱状上皮的储备细胞在肿瘤性和非肿瘤性增生时具有双重分化潜能。因此鼻咽低分化癌在本质上不但可属于鳞状细胞癌，也可属于腺癌或腺鳞混合癌。1979年的长沙方案与1977年东京方案亦都承认鼻咽癌中有腺癌。腺癌是否应列入鼻咽癌分型甚至其中独立的一型，有待于病理学家进一步探讨。
3.展望
尽管经文献检索，自1991年世界卫生组织的鼻咽癌分型以来，鼻咽癌组织学分型研究没有新的进展 ，但是，该研究的任务仍然任重而道远 。早在1979年长沙会议就指出，鼻咽癌组织学分型的原则是：1.准确，有科学性，能反映病理组织学的实际情况。2.简单易行，便于推广。3.密切结合临床，对临床诊断与预后有指导意义。该原则至今对鼻咽癌组织学分型研究依然具有指导意义。随着鼻咽癌整体研究水平提高，鼻咽癌病因 ,组织发生机制 ,间质反应,扩展以及治疗预后等相关研究深入开展 ,相信鼻咽癌组织学分型也将随着人们认识水平不断提高，向着上述目标不断完善。
参考文献：
[1].Quick ,D.and cutler.M:Transitional cell epidermoid carcinoma.S.G.O.1927，45:320
[2].Chin,K.Y and Szutu,C.lymphoepithelioma,A pathological study of 97 cases ,Chin.Med.J.SuppleⅢ 1940：94
[3].谷伯起,等.华南138例鼻咽恶瘤的临床病理分析.中华病理学杂志，1956,2:172
[4].Liang,P.C.et al .The histopathologic classification ,biologic characteritics and histogenesis of nasopharyngeal carcinoma .Chin . Med.J. 1962,81:629.
[5].李振权.鼻咽癌.国际医学参考资料(第十二届国际癌症大会专辑读篇).1979:64
[6].全国鼻咽癌协作组第五次会议纪要
[7].World Health Organization Regional Office for the Western Pacific Report ,Symposium on nasopharyngeal carcinoma. Guangzhou ,China.7-10 December 1981 Manila Philippines,1982
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