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第十五章 传染病

例4 无反应性血行播散性结核病

病况

患者男性,26岁,因不规则发热、乏力、食欲不振二个月左右,上腹隐痛一个月,以“发热待查”收住院。 体检:意识清楚,倦怠,T 38℃,R 22次/分。皮肤未见瘀点、蜘蛛痣和下肢浮肿。心、肺听诊无异常。肝在右肋缘下1.5cm,剑突下3cm处触及,有轻微触痛。实验室检查:Hb 95g/L,血小板90×109/L,白细胞总数及分类、尿和大便常规检查、血沉、肝功能等均无异常发现。住院经过:先后查胸片、血培养、肥达氏反应、HBsAg、血清蛋白总量、疟原虫、红斑狼疮细胞、十二指肠引流物常规、肝血吸虫卵、血清碱性磷酸酶、肝同位素扫描及骨髓穿刺等均未发现异常。入院后第10天B超检查示肝脏有多个0.2~0.4cm的液平,并伴高热。先后以伤寒?败血症?细菌性肝脓肿?等予以治疗,并用地塞米松控制高热,总计20天。入院第40天出现黄疸和扑翼样震颤,肝大达肋缘下6cm,剑突下8cm,极度衰竭。入院后第48天死亡。

问题:

1.试述本例诊断。

2.提供本例尸检结果。

3.分析本例主要的教训是什么?

思考提示
1.本例主要临床表现:①右上腹隐痛1个月;②肝肿大;③黄疸;④B超检查示肝脏有多个0.2—0.4cm的液平;⑤发烧。所以首先考虑肝脏疾病如传染性肝炎、细菌性肝脓肿或能引起肝脏肿大的疾病如伤寒、败血症。但是,肝功能正常,HBsAg(—)不支持传染性肝炎;白细胞总数及分类无异常,以“细菌性肝脓肿?”予以试治无效,不支持细菌性肝脓肿;血培养(—),无出血性皮疹,血象不高不支持败血症。近年来典型伤寒非常少见,凡发烧1周以上,肝、脾肿大,白细胞正常或偏低者应考虑不典型伤寒;但血培养(—),肥达氏反应(—),不出现玫瑰疹等不支持伤寒。本例发烧、乏力、纳差、肝肿大以及病情迅速恶化、死亡等,还要想到有全身结核病的可能。近年来,结核病死灰复燃,发病率上升很快。但是,从临床现有检查得不到支持。总之,根据病史,对本例很难作出一个确切的诊断。所以,正确的诊断只有求助于病理解剖。

2.尸检所见摘要如下:死者极度消瘦,巩膜及全身皮肤黄染,肺、心、肝、脾、脑、胰、肾、肾上腺、甲状腺、左颈深淋巴结和肠系膜淋巴结有散在的、直径不超过0.4cm的黄色粟粒状结节,在肝和肺内尤多,分布尤为弥漫。镜检:结节为嗜伊红无结构的干酪样坏死物质,抗酸染色见大量抗酸杆菌;但是,病灶周围未见郎罕氏巨细胞、类上皮细胞、成纤维细胞和巨噬细胞。 肺内除见上述病变外,未发现钙化、纤维化及空洞等病灶。左肺门淋巴结部分融合,切面见一直径0.4cm之干酪坏死病灶。 肝脏:大小38cm×22cm×l2cm,重3.6kg,包膜紧张,切面暗红色,可见多数弥散分布的粟粒结节。镜检:除见粟粒结核病变外,肝窦扩张、淤血,肝细胞肿胀,脂肪变性。病理诊断:无反应性血行播散性结核病。 病理讨论:本例结核病灶只见干酪样坏死灶,含大量结核杆菌,但其周围却缺乏典型的类上皮细胞、郎罕氏巨细胞和淋巴细胞反应。这种无反应性结核病多见于老年病人、机体抵抗力极度低下、免疫缺陷病人。本例可能与感染大量毒性强的结核菌有关。这种无反应性结核病反映于临床即是症状和体征不典型。本例肝脏肿大十分明显,其重量达正常的2倍。肿大的原因是结核病伴发的毒血症所致肝细胞肿胀和脂肪变性。肝肿大还吸引临床的注意力于肝脏,这是值得注意的,也应引以为诫!

3.本例诊断临床上作过不少检查,也作过不少考虑和试治;但就是没有考虑到无反应性全身血行播散性结核病。如果考虑到做个结核菌培养就可得到确诊。

 

 

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