例2 全身播散性结核病

病况：

患者男性，38岁，工人，因头痛、发热7天，头痛加剧，伴呕吐2天而入院。人院前6个月，因患慢性肾功能不全，尿毒症在某大学医学院附属医院行右侧同种异体肾移植术，术后恢复良好，2个月出院，出院后继续用环孢A(200mg／次，一日2次)，硫唑嘌呤(50mg／次，一日1次)等抗排异药物治疗。此次入院临床诊断为(“肾移植术后，上呼吸道感染。”入院时体温38．5℃，心率85次／ 分，呼吸20次／分，血压16／12kPa，两肺呼吸音清晰，未闻及罗音。 胸部X片见右下肺小片状高密度影，右下肺感染?给青霉素等药物治疗，经过4天仍未见效，发热，头痛加剧，请神经内科会诊，查体颈抵抗，克氏征(+)，余无神经系统阳性体征。腰穿：CSF压力2．7kPa(300mmH20)，潘氏试验(+)，WBC 2 ×109／L，糖1．79mmol／L，蛋白1．08g／L，Cl 110．00mmol／L。脑CT检查未见异常。CSF抗结核抗体测定(ELISA法)：OD值0.88，界限值0．42，结核试验阴性。CSF涂片未见抗酸杆菌与新型隐球菌。给予链霉素、地塞米松、甘露醇等治疗，一周后腰穿复查CSF压力正常1．44kPa(160mmH20)，细胞数正常，糖2．93mmol／L，蛋白1．30克／L，C1 97mmol／L。巨细胞病毒抗体：CMV-IgGA(十)，CMV—IgMAb(—)，但患者仍高热不退，头痛，并出现烦躁不安、渐渐嗜睡，昏迷，临床考虑脑膜癌病，家属放弃治疗，于住院后20天，呼吸心跳停止死亡。尸体解剖所见，主要发现：肺：右肺中、下叶可扪及多个硬结，切面灰黄色，可见小空洞形成。肺门淋巴结融合肿大，切面可见干酪样坏死。镜下病灶处取材，可见干酪样坏死，坏死周围可见类上皮细胞、淋巴细胞及郎罕氏巨细胞，抗菌染色可见较多阳性杆菌。脑：两大脑半球对称，脑沟较浅，脑回增宽，大脑外侧部视交叉，蛛网膜下腔可见少量灰黄及灰白色渗出物，未见小脑扁桃体疝，脑各冠状切面及脑干、小脑水平切面均未见异常。镜下，软脑膜内可见多数淋巴细胞浸润，其中可见类上皮细胞散在，有的可见成团类上皮细胞及少数郎罕氏巨细胞。抗酸染色，找到抗酸阳性杆菌。脑实质中可见灶性淋巴细胞浸润。有的小血管周围可见淋巴细胞呈围管状浸润。室管膜下可见灶性坏死。 肾：移植肾重300g，切面皮质髓质分界清，其中可见散在灰黄 色小斑点。镜检：可见灶性干酪坏死，坏死周边有少许类上皮细胞、淋巴细胞及郎罕氏巨细胞，抗酸染色未找到抗酸阳性杆菌。

问题：

1．根据尸检所见，患者所患的主要是何疾病?

2．何谓脑膜癌病?临床为什么怀疑患者可能为脑膜癌病?

3.根据尸检发现，试述患者的主要疾病与肾移植有无关系?

4．从本例应当吸取哪些经验与教训。

5．进行死因分析。

【思考提示】