例1 纤维空洞性肺结核

病况：

患者男性，67岁，农民。因咳嗽、咯痰、发热20余天，近日又有腹泻。1973年5月12日因血压下降入院。入院前20余天咳嗽、咯痰并发热(38℃)，痰量不多，黄色脓性，当地诊断为“气管炎”，肌注青霉素无效，近日因出现腹泻，一天5～6次，含黏液，无脓血，无里急后重，并因血压下降转院。20年来慢性咳嗽，从未作过胸部X线检查。15年前普查血吸虫病，大便孵化阳性，曾进行锑剂治疗，以后多次复查，大便阴性。 体检：T 38．5℃，P 100次／分，BP 9．33／6．67kPa(70／ 50mmHg)。中度脱水貌，皮肤干燥。胸部前后径增长，叩诊高清音。心无特异。腹部饱满，软。肝肋下2cm，剑突下5cm，脾肋下2cm，有轻度移动性浊音。实验室检查：Hb 130g／L，WBC 10×109／L，N 90％，L 8％，M2％。血、大便培养，均无病菌生长。ESR 52mm／h。24小时痰漂浮法找到少数抗酸杆菌。血总蛋白50g／L，白蛋白21g／L，球蛋白29g／L，锌浊度试验8U，GPT 5U，黄疸指数6U。腹水检查：比重1．005，Rivalta试验阴性，细胞数26。胸部X线摄片：两肺小点状及片状模糊阴影，在肺上部显示2个环形边界透光区的空洞形成。住院经过：入院后经给氧、补液、血管活性药、抗生素、异烟肼脱水征象纠正，BP于次日即上升至13．3／9．3kPa(100／70mmHg)，大便1～2次／天。但咳嗽、咯痰无好转。入院3天后出现痰内带血，肌注处大片瘀斑，两下肢紫癜，血小板计数20×109／L，血浆凝血酶原时间24秒(正常对照11秒)。血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)阳性，血浆纤维素原1．1g／L。尿比重1．014，蛋白(+)，红细胞0—3/高倍，WBC 0—2/高倍。入院第5天无尿，C02结合力5.39mmol／L(12容积％)。经输血、静注垂体后叶素及血管活性药物无效死亡。

问题：

1．从病史，本例主要疾病有哪些?

2．死前3天相继出现广泛性多处出血、无尿等表现，血小板计数减少，血浆纤维素原明显减少等，说明发生什么并发症？

3．预期本例尸检可见病变，作出全面病理诊断。

4．肺内出现空洞有哪些可能?病理上如何鉴别?

【思考提示】
1．本例最突出的临床表现有二：①发热、咳嗽、咯大量脓性痰及右肺上中部有空洞形成。24小时痰漂浮法找到少量抗酸杆菌。②15年前大便孵化血吸虫卵阳性。血总蛋白偏低，白球蛋白倒置。腹水检查为漏出液。肝、脾肿大。据上，可以考虑诊断：①肺结核，纤维空洞型；②血吸虫病性肝硬化，轻度。

2．死前3天出现咯血，皮肤大片瘀斑，血小板数量明显减少，血浆凝血酶原时间延长，血浆纤维素原减少及3P试验阳性，说明
本例最后并发DIC，亦为本例的直接死因。当然，本例咯血也与空洞出血有关。

3．右肺胸膜增厚，尤以上、中叶为甚，并与胸壁发生广泛性纤维性粘连。在右肺上叶、中叶近肺膜部各见一空洞，空洞腔大，不规则，腔内有凝血块。空洞壁自内往外由干酪样坏死、结核性肉芽组织及纤维组织构成，呈厚壁空洞。空洞周围可见干酪样坏死灶和纤维组织增生。右肺下叶和左肺上、下叶均可见散在的结核结节。除上述结核病变外，尚见两肺下叶有散在的支气管性肺炎病灶。肺不张和代偿性肺气肿也可见到。在肺小血管内可见透明血栓形成。腹腔内有草黄色澄清液体约2000mL，腹膜光滑，无粘连。肝重量减轻，质地较硬，表面有多数干线状浅表的凹陷性瘢痕，略呈地图样。切面汇管区结缔组织增生。镜检：慢性虫卵结节形成，纤维组织增生和慢性炎症细胞浸润。许多肝小叶内肝细胞萎缩、脂肪变性甚至消失，肝窦扩张、淤血。脾脏：重量增加，体积增大，切面脾包膜增厚，脾索增粗。镜检：脾髓淤血，组织细胞增生，吞噬红细胞现象明显，纤维组织增生。拟病理诊断：(1)右肺上、中叶纤维空洞型肺结核，结核性胸膜炎；两肺各叶散在结核结节。(2)血吸虫病性肝硬变，腹水，淤血性脾肿大。 (3)两肺下叶支气管性肺炎。(4)DIC：肺、脑、心、肾毛细血管和小静脉广泛的透明血栓形成，皮肤、胃肠黏膜、肾盂黏膜淤点、淤斑。

4.肺空洞的形成机制是肺内支气管附近的坏死病灶，坏死病变向支气管扩伸，终于腐蚀穿破支气管壁，坏死物质向支气管腔内崩入，即可形成空洞。坏死周围纤维组织增生，包绕坏死病灶，即形成空洞壁。因此，肺内空洞有以下可能：(1)结核性空洞：干酪样坏死向支气管溃破而成，其特征是内壁由干酪样坏死所成，抗酸染色常可找见结核杆菌。坏死层周围有结核性肉芽组织，系由类上皮细胞、郎罕氏巨细胞和淋巴细胞所成，具有诊断意义。(2)脓肿继发空洞：大叶性肺炎、支气管性肺炎、支气管扩张症并发肺脓肿形成，脓毒败血症时肺内迁徒性脓肿，吸人异物引起的肺脓肿，肺梗死继发感染引起的肺脓肿，如以上脓肿邻近支气管，向支气管溃破，均可形成空洞。这种空洞内往往有脓液，系由崩解的中性粒细胞和浆液形成，可以找见化脓菌如葡萄球菌、链球菌等。脓肿壁系由非特殊性肉芽组织所成。(3)霉菌性空洞：霉菌性肺炎继发空洞，空洞腔和空洞壁均可找见霉菌，为其特征。(4)癌肿性空洞：癌肿团块，由于生长较快，血供缺乏，常发生坏死。坏死物质向支气管崩人即可形成空洞。这种空洞壁即由癌组织所成，为其特征。 (5)支气管扩张或先天性肺囊肿继发感染也可形成空洞，这种空洞壁常有支气管上皮披覆。