例4 脑脓肿、癫痫

病况：

患者，男性，21岁，入院前10天在无任何诱因下突然跌倒并出现右面部、右手抽搐、不省人事，约半小时缓解。次晨又出现类似发作，但意识清楚，没有跌倒，数分钟后又自行缓解。此后出现右上下肢活动困难，以上肢为著，伴有右半身麻木，右口角流水，说话口齿不清；且头痛，曾喷射性呕吐两次。过去史：左耳经常流脓水有5年，游泳后常有更多分泌物流出。体检：T 37．6℃，P 72次／分，BP 17．29／10．37kPa(130/78mmHg)，心、肺、腹(—)，病人表情淡漠，嗜睡，语言缓慢不清，双眼底视神经乳头边缘欠清晰，咬肌力弱，右侧鼻唇沟变浅，伸舌偏右，其余颅神经检查未发现阳性体征。右侧肢体腱反射亢进，右侧腹壁反射低下，未引出病理反射，右上肢肌张力高，肌力Ⅱ级，右下肢肌张力尚可，肌力Ⅳ级。右半身感觉减退。左侧颈动脉造影，正位片示前动脉向对侧呈弧形移位，侧位片中动脉被压低。 头颅CT扫描示左大脑半球外侧下部有一较均匀的椭圆形低密度区，造影剂增强，见到一环状密度增强带。进行开颅手术探查，切除部分病灶送病理检查。病理报告描述如下：小片破碎脑组织，镜下见多数变性中性粒细胞及吞噬细胞(格子细胞)，有的并见成纤维细胞及毛细血管增生，其中亦有多数中性粒细胞及淋巴细胞浸润，边缘残存的脑组织可见星形细胞增生，血管周围有少数淋巴细胞呈围管浸润。

问题：

1．根据患者的临床症状、体征及检查结果，结合病理所见，你认为本例应诊断何病?

2．试分析引起本病的病因及发病机制。

3．若不作动脉造影、CT检查，依据临床症状与体征，能否作出初步定位，为什么?

【思考提示】
1．本例临床上有右侧局灶性癫痫发作，右上下肢活动困难，又有头痛、喷射性呕吐等颅内压增高症，结合动脉造影、CT扫描，特别是CT示均匀的椭圆形低密度区，周围有“环状增影”，病理检查虽为破碎脑组织，但从病变的描述中，我们可以拼凑出一幅典型脓肿图象，即中央有多量变性中性粒细胞(脓细胞)，周围有成纤维细胞及毛细血管增生构成的纤维肉芽组织，再外层有神经胶质细胞增生围绕。所以本例应诊断为左大脑半球脑脓肿。

2．脑脓肿多为身体其他部位化脓性炎的并发症。临床依据细菌来源不同，可分五类：即①耳源性；②鼻源性；③外伤性；④血源性；⑤隐源性。其中以耳源性为多见，约占脑脓肿病例的半数。本例结合临床上有5年左耳流脓史，故耳源性脑脓肿应首先考虑。耳源性脑脓肿发病的途径有二：①是直接经邻近的骨结构蔓延经硬脑膜、蛛网膜而抵达脑组织，先引起局限性化脑性脑膜脑炎，以后病灶中央坏死、液化形成脓肿。据统计这种途径约占耳源性脑脓肿的90％以上。感染可从鼓室盖或鼓室入颅，此时脓肿常位于颞叶的中后部。如经乳突内侧硬膜植入颅内，则脓肿多位于小脑侧叶前上部。②血行性传播占极少数，感染经导静脉或血栓性静脉炎或动脉感染性栓子进入颅内；这种途径引起脓肿的部位可以在额叶、顶叶或大脑白质深部。本例根据所发生部位，也不能完全排除血行传播的可能。

3．大脑皮质病变定位比较复杂，但本例依据：①右侧局灶性癫痫发作，而且多从右面部起，延及右手或右上肢而且发作时意识保持清醒。②右侧第Ⅶ、Ⅻ颅神经障碍。③表情淡漠，语言缓慢不清。④右侧偏瘫以上肢为重。因为额叶外侧面第一运动区(中央前回，4区)，支配对侧肢体骨骼肌，该区受病变破坏可产生对侧肌肉瘫痪，且以上肢为重。刺激性病变产生局灶性运动性癫痫，以面肌或手指的阵挛性抽搐为多，意识保持清醒，在右利者左侧病灶还叫产生运动性失语。因此可大致定位在左侧额叶后部即前中央回的下部。