例3 化脓性脑膜炎

病况：

患者男性，24岁，死前4天还保持一般健康状况，此后即开始全身肌肉疼痛，倦怠，恶心，呕吐和头痛。最后发烧、寒颤，被他女朋友发现半昏迷于床上。他即被送往X X医院，在那里进行腰穿，发现脑脊液混浊，开放性压力0．29kPa(250mmH20)，WBC 27×109/L。在中性粒细胞内可见Gram阴性双球菌。立即注射800万单位青霉素G并转院治疗。
入院时检查：患者不省人事，四肢自发性抽动，并对指令无反应。颈项强直，眼底正常，两侧瞳孔等大，对光有反应。CT检查，头部在正常范围内。 实验室检查：Hb 152g／L，HCT 43，WBC 25．8 X 109／L，N94％，凝血酶原时间升高到15．4秒，凝血致活酶时间55．1秒。Ca2．35mmol／L，Mg 0．82mmol／L。反复腰穿，WBC 21．2× 109／L，RBC 0．001×1012／L，白细胞内含Gram(—)双球菌。由于颅内压升高，予以青霉素、维生素K、新鲜冰冻血浆，并放置颅内压测定器。此后发现在置放颅内压测定器处出现硬脑膜下血肿。神经系统状况继续因颅内压增高而恶化，最后临床诊断脑死亡。

问题：

1．分析本例原发性疾病的性质。

2．本例最可能的致病菌是什么?

3．他女朋友有被感染的危险吗?

4．说明颅内压测定器处硬脑膜下血肿形成机制。

5．列举尸检时可能的发现。

【思考提示】
1．患者从起病到死亡仅4天，主要症状为全身肌肉疼痛、倦怠、恶心、呕吐和头痛，最后发烧、寒颤。在医院进行腰穿，脑脊液混浊，压力升高，WBC多达27000。当时已不省人事，四肢抽动，颈项强直。以上临床表现说明：①患者有脑膜刺激征；②颅内压升高症状；③脑脊液改变。据此，可以认为患者原发性疾病是脑膜感染性疾病。

2．患者周围血液WBC 25．8×109／L，N占94％。脑脊液内WBC多，而且在中性粒细胞内可见Gram(—)双球菌，故致病菌最
可能是脑膜炎双球菌。

3．脑膜炎双球菌存在于带菌者或患者的鼻咽部，借咳嗽、喷嚏、说话等发生的飞沫，经呼吸道传染他人；但细菌侵入上呼吸道后，病情的发展取决于人体防御能力和细菌的致病力。机体抵抗力强，不发病或仅引起局部轻微的卡他性炎症。所以患者女朋友与他接触后有被感染的危险，但不一定发病，为谨慎起见，可用抗生素预防。

4．死者在置放颅内压测定器处硬脑膜下血肿形成，脑脊液内有红细胞达1200，凝血酶原时间和凝血致活酶时间均延长，说明凝血机制发生障碍，而后者则与致病菌产生的内毒素激活凝血系统，凝血因子消耗有关。

5，尸检时可以见到皮肤和黏膜出现瘀点和瘀斑。打开颅腔，撕去硬脑膜时，发现在置放颅内压测定器处硬脑膜下有血肿形成， 与硬脑膜紧密粘连。脑膜血管高度扩张、充血，蛛网膜下腔有灰黄色脓性渗出物堆积，在脑沟内尤其明显，许多地方脑的沟回结构因被脓液覆盖而模糊不清。脓性渗出物分布一般以大脑额叶、顶叶尤其大脑外侧裂表面最为明显，脑底部因有脚间池等较大间隙存在，故脓液积聚也较显著。其他部位如大脑、小脑的脑膜和脊髓膜及其神经根均可受累。在脊髓，由于患者卧位的关系，脓液在胸腰段背侧最多。镜检：蛛网膜下腔增宽，充满急性炎症渗出物，内有大量中性
粒细胞及少量淋巴细胞、单核细胞和纤维素，血管高度扩张、充血。另外，在肺膜、心外膜、肠黏膜、肾盂黏膜等部位均见散在淤点。镜检：在肺、心肌、脑小血管内均见透明血栓(由血小板和纤维素所成)形成。病理诊断：化脓性脑脊髓膜炎(脑膜炎双球菌所致)，并发DIC，导致硬脑膜下血肿形成，多处浆膜和黏膜淤点。