例2 暴发性流行性脑膜炎

病况：

某女，13岁，学生，某年3月24日下午第一节课诉头痛、头晕，呕吐一次，一节课后出现昏迷，有老师急送医院，当时有抽搐。据其爷爷说，她在早上7时曾诉头痛、头晕，呕吐1～2次，前两日有上感、发热史。体检：发育正常，体型无异常。昏迷，两侧瞳孔等大直径约0．2cm，对光反应迟钝，抽搐，心率98次／分，血压17．96／11．97kPa(135／90mmHg)。曲颈试验(+)，屈体试验(—)，血常规：WBC 18．9×109／L(N 74％，L 26％)；血红蛋白144g／L。入院后约15分钟左右，即出现深昏迷，继而口唇、四肢、颜面青紫，后心跳、呼吸停止。患儿平素身体健康，无癫痫发作史，无外伤史。

问题：

1．根据本例的主要临床表现，可以考虑诊断哪些疾病?通过分析，确定本例最后可能患的疾病是什么?若想进一步确诊，最好增加何种实验室检查?

2．预期尸检有何病变?

3．说明本病的分型及病理特点。

【思考提示】
1．本例患者的临床症状以神经系统的异常为主，如：头痛、头昏、呕吐，体检见瞳孔对光反应迟缓，曲颈实验阳性等，故考虑是由中枢神经系统疾病引起的猝死。据有关文献报道：由中枢神经系统疾病引起的猝死约占不明原因猝死的16．66％。其中，中枢神经系统引起猝死主要的疾病有：①脑卒中：包括自发性脑内出血、动脉瘤破裂、血管畸形及脑梗死。②感染性疾病：如细菌性脑膜炎、脑脓肿、脑恶性疾病及病毒性脑炎。③原发性及继发性脑肿瘤：如胶质细胞肿瘤、星型细胞肿瘤、转移癌等。④大脑畸形：例如蛛网膜囊肿、空洞脑、脑积水、Amold-Chiari二氏畸形、Dandy—Walker畸形等。⑤变性与代谢性疾病：如Alzheimer氏病、多发性硬化及遗传性共济失调等。⑥癫痫：包括原发性与继发性。本例患者年龄较小，体型发育正常，平素身体健康，无癫痫发作史，无外伤史。本次起病急，临床症状以神经系统的异常为主，血常规检查见白细胞总数升高，且以中性粒细胞为主。故应该首先考虑是由于脑部的感染性疾病引起猝死。在脑部的感染性疾病中，以细菌引起的流行性脑膜炎最为常见。流行性脑脊髓膜炎由脑膜炎双球菌引起的一种急性传染病，多见于10岁左右的儿童，常流行于冬春季节，根据病理改变的特点，一般可分为普通型与暴发型两种。暴发型起病急骤，病情凶险，病死率高，依据临床表现的不同分为败血症型与脑水肿型。败血症型主要表现为败血症明显而脑膜的炎性病变轻微，其特点主要是皮肤及黏膜的广泛性出血点和瘀斑形成及周围循环衰竭表现，内脏由于微循环障碍发生严重的出血， 特别是双侧肾上腺皮质的大片出血，可引起急性肾上腺皮质功能不全，故该型又称为华—佛综合征。目前认为本病的发生机理是由于严重的脑膜炎双球菌败血症时，大量内毒素释放到血液中造成中毒性休克及弥漫性血管内凝血，两者又相互影响，引起病情的进一步恶化。脑水肿型以脑膜脑炎为特征，由于细菌内毒素的作用使脑血管强烈痉挛，致血管通透性增加，使大量浆液渗出，严重时红细胞亦可渗出，故可导致广泛的脑水肿及急剧的颅内压升高。临床上，患者表现为头痛剧烈、呕吐频繁，常有惊厥甚至昏迷，若脑水肿未能及时控制而继续发展，肿胀的脑组织可向压力较低的腔隙嵌入，形成急性脑疝，如小脑天幕裂孔疝和枕骨大孔疝。脑疝的形成，一方面可直接压迫延髓生命中枢，引起呼吸与循环中枢衰竭，呼吸停止，继之心脏停搏而猝死；另一方面，可引起脑脊液急性受阻，发生颅内压急速增加而致突然死亡。根据本例患者的年龄、发病季节、临床症状等特点应首先考虑暴发性流行性脑脊髓膜炎脑水肿型，导致脑水肿和脑疝形成，引起猝死的。在本例中，若能够结合微生物检验，在脑脊液中检出革兰氏阴性球菌，则更能够辅佐说明诊断的正确性。

2．尸检体表未见异常，头部无明显外伤、畸形。脑重量增加，大脑高度肿胀致脑回平，脑沟浅，表面有少量脓性渗出物覆盖，脑膜血管极度扩张，左右侧大脑软脑膜有的区域可见片状出血。脑实质内未见出血坏死灶和占位肿瘤，未见脑组织或血管畸形存在，一侧小脑扁桃体腹侧有压迹。镜下见蛛网膜下血管高度扩张、充血，蛛网膜下腔内多量中性粒细胞和少量单核细胞、红细胞浸润。 胸腔内见两肺水肿，心脏无殊。腹腔感内胃肠无涨气，肝、脾、肾、胰腺无明显出血，双侧肾上腺未见出血、坏死。镜下在心脏、肺、肝、脾等脏器均可见多量中性粒细胞浸润。

3．脑膜炎按病原体的不同可分为：流行性脑、脊髓膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、阿米巴性脑膜炎等，其中特别是脑膜炎双球菌引起的流行性脑、脊髓膜炎，常易导致猝死。各型的病理特点分述如下：(1)流行性脑、脊髓膜炎：简称流脑，是由脑膜炎双球菌引起的急性传染病，多见于小儿，一般为散发性，在冬春季节可成为流行性。病变特点是脑、脊髓膜的蛛网膜及软脑膜化脓性炎，按病情发展，可分为三期：上呼吸道感染期、菌血症和败血症期、脑膜化脓期。在上呼吸道感染期，表现为鼻咽部黏膜充血、水肿，中性粒细胞浸润，腺体分泌亢进。在菌血症和败血症期，全身小血管内皮细胞肿胀、血管周围出血，表现为皮肤、黏膜瘀点、瘀斑形成，脾脏急性肿大，有的蛛网膜下腔大量出血。在脑膜化脓期，眼观可见脑脊膜血管扩张、充血，蛛网膜下腔充满灰黄色脓液。脑回和脑沟模糊不清。镜下见：蛛网膜下血管扩张、充血，蛛网膜下腔充满多量中性粒细胞和少数单核细胞、红细胞。严重时这种炎症随血管深入脑沟的深部，甚至血管周围的脑组织也引起明显的炎症反应，构成脑膜脑炎。(2)结核性脑膜炎：多见于小儿，主要是结核杆菌经血道播散所致。眼观病变主要分布在脑底及大脑半球外侧部，脚间池、视神经交叉的蛛网膜下腔内，有多量的灰黄色混浊胶冻样渗出物聚集。偶见粟粒大小的灰白色结核结节，镜下见蛛网膜下腔内充满大量单核细胞及淋巴细胞，并可见干酪坏死及不典型的结核结节。 (3)隐球菌性脑膜炎：是真菌性脑膜炎中最常见的一种。其眼观特点与结核性脑膜炎相似，在脑底及小脑背侧部蛛网膜下腔内，有多量的灰黄色混浊胶冻样渗出物聚集。脑膜上布满粟粒大小的灰白色结节。镜检一般早期呈黏液样组织反应，胶冻样物质里悬浮着大量隐球菌，呈圆形、卵圆形，直径2～20μm，外包有一宽3～50μm透明荚膜；晚期呈肉芽肿反应，病变区的巨噬细胞、异物巨细胞内可见隐球菌。(4)阿米巴性脑膜炎：病理变化特点是在脑沟和基底池有脓性渗出物，嗅球、嗅束有出血。镜检观察在纤维素性脓性渗出物中可见大量阿米巴滋养体，圆形，直径约20～40μm，核小而圆，胞浆嗜碱性，泡沫状，周围常有一空晕。