例13 蛛网膜下腔出血

病况：

男性，44岁，农民，从事个体经营。因头痛、头晕伴恶心、乏力2～3天，于当日上午由当地赤脚医生按感冒给予解热镇痛和消炎药口服治疗，服药后，继续进行搬运货物等工作。当天下午因头痛加剧再次就诊，给予输液等治疗。输液完毕，上床睡觉后至夜间10时，家人发现患者尖叫两声，全身发绀，死亡。家属称患者平素健康，无高血压和心脏病史，很少上医院。尸检所见：大小脑表面蛛网膜下腔充凝血块。

问题：

1．分析本例的死亡原因。尸检中脑部检查应重点检查哪些部位?

2．引起蛛网膜下腔出血的常见原因有哪些?

3．说明蛛网膜下腔出血引起脑损伤的机理。

4．尸检发现左心室心肌厚2cm，心包脏层、壁层轻度粘连。试分析本例左心室肥厚的原因。

【思考提示】
1．本例的死亡原因是脑血管畸形破裂引起的蛛网膜下腔出血。尸检中应重点查找出血部位有无血管破裂口；尤其是易发生脑出血的部位：基底动脉环(囊状动脉瘤好发区)、大脑表面大脑中动脉和大脑前动脉区域(动静脉畸形好发区)。附：尸检摘要：经多处取材，于右侧脑表面大脑中动脉区域镜下见大小不等的扩张的血管，管壁厚薄不均。心包脏层和壁层粘
连。左心室心肌厚2cm，右心室厚0．4cm，各瓣膜正常。镜下：左室部分心肌肥大，未见炎症、心肌坏死等改变。肺切面见粉红色泡沫状液体流出。镜检：多数肺泡腔内充粉红色水肿液。

2．自发性蛛网膜下腔出血(非外伤引起)的主要原因有动脉瘤破裂、动静脉畸形破裂，也可继发于脑内出血破入脑室或软脑膜而间接流入蛛网膜下腔。常见的蛛网膜下腔出血的疾病：①囊状动脉瘤破裂：最为常见，绝大多数发生于基底动脉环的动脉分支处，80％的患者伴有血压升高，多见于中老年人，可发生于睡眠中、情绪激动时和用力时，有些无明显诱因。②脑血管畸形：又称血管瘤，为先天性脑血管发育异常，其中动静脉畸形最为重要，大多数发生于大脑中动脉和大脑前动脉区域。

3．蛛网膜下腔出血引起脑损伤的机理：①血液进入蛛网膜下腔，如果超过脑脊液回流能力，可引起颅内压增高，导致脑灌流量不足；若血液不能完全吸收，可引起炎症反应，导致纤维化、脑膜粘连或阻塞脑脊液循环，引起脑积水、脑室扩张。②出血后，血液崩解，释放5—羟色胺、血管紧张素、前列腺素、血栓素A2等引起血管痉挛，严重脑血管痉挛或伴动脉粥样硬化可引起脑梗死。③蛛网膜下腔出血引起下丘脑功能障碍，导致心律失常。本例有急性肺水肿，也提示急性左心衰竭存在。

4．左心室肥大常见的原因有高血压、风湿性心瓣膜病、主动脉瓣病变等，少数情况下，也可由原发性心肌病、心包病变等引起。本例尸检瓣膜正常，因而心瓣膜病可排除，心肌镜检无特异性改变，也不支持原发性心肌病的诊断；虽然家属称患者无高血压病史，但从病史中可知，患者主要表现为头痛、头晕、恶心等，且于搬运重物等体力工作后病情加重，尸检发现左心肥大、急性肺水肿，提示急性左心衰竭等情况，均可用高血压解释。而且，高血压者是蛛网膜下腔出血的高发人群，所以，患者患有高血压的可能性很大，可能由于症状轻而未发现和及时治疗。当然本例尸检所见心包增厚、粘连等变化引起左心室肥大的可能性也不能排除。