例12 慢性硬脑膜下血肿

病况：

患者男性，65岁，因颈痛、头痛2个月余，伴嗜睡三天入院。二个月前，某夜醒来头隐痛、颈痛，以为“落枕”，三天后至X X地区医院颈椎拍X光片，报告“骨质增生”，遂对症治疗。但治疗一个多月，症状无明显好转，并时常出现头昏、眼花、走路不稳，又去该院复诊，诊断为“脑动脉硬化症，短暂性脑缺血发作”。此后，渐渐寡言，至此次入院前三天开始出现嗜睡而第三次入院。体检：血压20／13.3kPa(150／100mmHg)，嗜睡，头部无疤痕，眼底正常，瞳孔直径右3mm，左2．5mm，左鼻唇沟浅，伸舌正中。 左上下肢轻度力弱，右上下肢肌力正常，四肢张力、腱反射均正常。双下肢addock氏征(+)，Babinski氏征(—)。脑脊液检查：腰穿压力1．31kPa(134mmH2O)，细胞数36×109/L，白细胞4×106／L，蛋白0．48g／L，氯化物123．25mmol／L。 住院后拟诊椎基底动脉血栓形成进行治疗，神经系统体征不肯定而多变，意识障碍无好转。至入院后第6天，突然出现去大脑强直发作，角弓反张，青紫，经吸氧，应用苯巴比妥钠后患者处于深睡状态，出现高热(39℃)，并陷入深昏迷，瞳孔双侧均小，经过抢救一天一夜后，双瞳孔扩大，呈陈—施呼吸伴上消化道出血，呼吸停止，抢救无效死亡。尸检打开颅腔，见双侧大脑硬膜下巨大囊肿，大小分别为6cm×3．7cm×2．5cm及5．6cm× 3．2cm×2cm。剪开囊壁，见棕褐色液体状物，囊壁内表面并见少量新鲜血液，囊壁厚约0．8cm，两大脑半球挤压明显凹陷变形。镜检：囊壁纤维结缔组织玻璃样变，其内表面并可见成纤维细胞及毛细血管构成的肉芽组织残存，含铁血黄素吞噬细胞，囊内为无定形淡红色液体。此外两肺慢性支气管炎，两肺下叶肺水肿，胃肠道黏膜斑点状出血，肝、肾浊肿、内脏淤血。 主要病理诊断：双侧巨大慢性硬膜下血肿。追问病史，死者生前有无外伤史，其家属说在一月前上街时不慎滑倒一次，当时无不适。

问题：

1．试述慢性硬膜下血肿的病理特点。

2．试述慢性硬膜下血肿的出血来源及形成原理。

3．慢性硬膜下血肿的临床主要表现。

4．试分析本例生前未明确诊断的可能因素。

【思考提示】