例11 脑梗死

病况：

患者女性，62岁，主诉半年来发作性右下肢麻痛，近一个月来右上、下肢均无力，说话不清而入院。半年前，患者出现右下肢麻痛，但一阵即消失。以后每月都有1—3次不等发作，渐觉右腿不好使，曾有2次突然觉得腿软无力而坐在地上，但不久站起来又可继续行走。至入院前2个月，右下肢麻痛发作次数增多，每1～2天就发作一次，至入院前1个月发作频繁，几乎每日发作，且发现右上肢亦麻木，曾去X X医院门诊检查，当时除发现高血压，血压23．94／14kPa（80／110mmHg），右侧鼻唇沟略浅外，神经系统检查未见异常体征，给降压药及丹参滴丸后回家。入院前一周，突然右手拿的筷子掉地，甚至改用拿汤匙仍不稳，并突然说不出话，常叫错物品的名称而再次入院。自诉起病后无头痛、头晕史，患高血压病达20余年，血压最高时达30．6／15．7kPa(230／118mmHg)。入院后体检：血压17．3／8kPa(130／60mmHg)，神志清楚，合作，可自述病史，但有点吃力，表达不完整，需用手势帮助。心、肺、腹均无异常发现。 神经系统检查：右侧同位性偏盲，眼底正常，右鼻唇沟浅，伸舌偏右，右上、下肢力弱，右上下肢肌张力高，肌力Ⅳ级，右侧腱反射高于左侧，右足Babinski氏征(+)，右趾位置觉低下。不能计算，不能书写，手指及左右失认。化验：血、尿及大便常规检查正常。腰穿脑脊液压力1．22kPa(135mmH2O，蛋白含量0．52g／L(52mg／dL)。血胆固醇9．62mmol／L(370mg／dL)。 脑电图示左中央、顶较多中高幅4—7c/s活动。头颅CT检查：示左顶叶侧脑室后角及体部外侧有长条形不规则低密度灶，未见中线移位，脑室不扩大。头颅CT扫描诊断：左顶叶梗死?占位性病变待排除，建议1月后复查。住院后以低分子右旋醣酐及丹参注射液静脉滴注治疗，经过一周治疗，病情不见好转，右上、下肢无力加重，右上下肢肌力Ⅲ级，右半身深浅感觉均低下，口语理解有明显障碍，书写困难，连自己的名字也写不出。住院后第二周，右上、下肢肌力Ⅱ级，说话少，不能主动说话，且答话大多不能表达意思，请脑外科会诊，做脑血管造影及CT扫描，脑血管造影示左颈内动脉梗阻，头颅CT示左大脑中动脉分布区大片楔形低密度病灶，中线结构向右移行，有大脑镰疝。患者并有喷射性呕吐、昏迷，紧急开颅减压。术后一直昏迷，经抢救一天一夜无效死亡。临床诊断：顶叶综合征，脑梗死。

问题：

1．通过本例的临床表现及检查，请描述其相应的病理变化，并作出病理诊断。

2．请结合颅内血液循环、神经病理知识，解释患者临床表现。

3．试分析引起脑梗死的可能原因。

4．从本例的讨论、学习，可吸取哪些经验或教训。

【思考提示】