例3 肾上腺嗜铬细胞瘤

病况：

女性，28岁，近2年来常感劳累后心悸、气短，近2个月症状加重，并感阵发性头晕、胸闷、多汗，常有夜间呼吸困难不能平卧。期间血压波动较大，高时达26．6／18．62kPa(200／140mmHg )，发作时，可持续0．5—2h不等。偶有咯粉红色泡沫痰。近日又出现视物模糊。体检：BP 23．94／14．63kPa(180／110mmHg)，脉搏120／分，口唇及指趾青紫，心尖区闻及收缩期杂音，肝肋下3cm。眼底动脉呈银丝样改变，动静脉交叉受压。实验室检查：尿蛋白(+），白细胞2～3个/高倍视野，红细胞0—1个/高倍视野；空腹胺检查均高于正常。心电图检查示窦性心动过速，左心房、室肥大，心肌受累。B超提示右肾上腺肿物。入院后，心衰逐渐加重，心跳呼吸停止而死亡。

问题：

1．从本例临床病史能否判断肾上腺肿物的性质？预期尸检可以看到那些病理变化？作出病理诊断。

2．说明本例病变的临床病理特点。

3．高儿茶酚胺如何引起心肌损害。

4，分析本例的死因和死亡机理。

5．从形态上能否判断本例肿物的良、恶性?

【思考提示】
1.从病史中知道患者年龄较轻，有阵发性头痛、血压波动、B超可见肾上腺肿物，而且，有尿儿茶酚胺水平的增高，因而可以诊断肾上腺嗜铬细胞瘤。心电图提示心肌损害，原因可能有两个方面：①高血压造成的心脏损害主要表现左心室代偿性肥大。②儿茶酚胺性心肌炎(或心肌病)，表现为心肌变性、坏死，炎细胞浸润等改变。本例病史中有劳累后心悸，夜间不能平卧，咯粉红色泡沫痰等是慢性肺淤血的表现，可由左心功能不全引起。而本例入院后因心衰逐渐加重死亡，预期可能有慢性肺淤血、肺水肿存在。尸检所见：右肾上腺肿物，大小7cmX 6．5cmx 5cm。镜下：肿物分叶状；瘤细胞多角形或卵圆形，大小不等，胞浆丰富，颗粒状或空泡状；核仁明显，并有轻度异型性，瘤细胞排列呈巢状、索状或腺泡状，富含血窦。双肺切面暗红，挤压有粉红色泡沫状液体流出。镜下：肺泡腔内充粉红色水肿液。心脏：重350g，外形增大；镜下：心肌纤维肥大、变性、灶性坏死、纤维化。病理诊断：右肾上腺嗜铬细胞瘤，儿茶酚胺性心肌病，双侧急性肺水肿。

2．嗜铬细胞瘤临床上多表现为阵发性高血压、心悸、多汗、血糖升高(由于儿茶酚胺有拮抗胰岛素的作用)、糖尿、基础代谢率增加。有些可表现为消化道症状，如：食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、便秘；心脏可表现心肌肥厚、心脏扩大等。临床上应和原发性高血压、甲状腺机能亢进以及心脏和消化道疾病鉴别。

3．高儿茶酚胺可对心肌产生毒性作用，出现心肌炎或心肌病，形态上表现为心肌灶性坏死、纤维化，并可伴炎细胞浸润。其机制为高儿茶酚胺作用于心肌导致心肌无氧酵解增加，通过影响心肌离子转运机制而导致心律紊乱，临床可出现心脏扩大，心脏杂音、心绞痛、急性心力衰竭等。本例病史中有心力衰竭和心脏杂音表现；心脏杂音是由于心脏扩大后，二尖瓣相对关闭不全而引起。

4．本例的死亡原因是右肾上腺嗜铬细胞瘤，直接死因为肺水肿，死亡机理是心律失常或心力衰竭。嗜铬细胞瘤多数经手术可以治愈，少数病情严重，特别是伴心肌损害等并发症时，死亡率较高。嗜铬细胞瘤多数为功能性的，可分泌肾上腺素和去甲肾上腺素，肾上腺髓质外的嗜铬细胞瘤多数只分泌去甲肾上腺素。功能性嗜铬细胞瘤阵发性或持续性分泌，使血循环中儿茶酚胺水平过高，可引起严重的心律不齐或心肌损害，患者可因心跳骤停或左心衰竭所致的急性肺水肿而发生猝死。本例心衰症状明显，死亡前心衰加重。因而，本例直接死因为急性肺水肿。

5，嗜铬细胞瘤单从形态上无法区分良恶性；因为良性嗜铬细胞瘤可以表现明显的异型性，有瘤巨细胞。相反，形态上规则，核分裂少或无者，也可以发生转移。而血管和包膜浸润也不能作为恶性的可靠指标，只有广泛浸润和无嗜铬细胞的组织中出现转移灶时(因为约10％嗜铬细胞瘤可以双侧或多发)，才可诊断为恶性。