例7 乳腺癌

病况：

某女，45岁，半年前右乳腺发现一个小硬块，近月来增大迅速，自觉痛，前来就诊。体检见：右乳腺外上象限可触及一大小约2cm×2cm的肿块，不活动，质硬，肿块表面的皮肤微凹，乳头微退缩，予手术切除。术中发现：肿块与周围组织分界不清，边缘不整，带有黄白色条纹，呈放射状伸人邻近的纤维脂肪组织内。送病理检查：报告为硬癌。雌、孕激素受体(—)。

问题：

11．分析硬癌的形态学特点。

2．说明乳腺癌的扩散途径。

3．乳腺癌的激素受体检查意义是什么?

【思考提示】
1．硬癌的眼观特点：瘤体较小，境界不清，边缘有黄白色条纹，如同蟹足样向外延伸。镜下见肿瘤细胞体积较小，呈多角形或立方状，核较深染，呈腺管状或片状排列，浸润性生长，间质纤维胶原组织增生，并多于肿瘤的实质成分。

2．各型乳腺癌在其发生发展过程中，可先在乳腺内生长扩散， 继而发生淋巴道、血道转移。(1)乳腺内生长扩散：除隐袭性、潜伏性癌外，各型乳腺癌都先在乳腺内生长、扩散，其方式有以下几种：①癌组织沿着导管系统蔓延，例如管内癌既可向外蔓延到乳头表皮，引起乳头派杰病，也可向小叶小管(腺泡)内蔓延。同样，小叶癌也可蔓延至导管内。②癌组织从多处突破基底膜，形成多数浸润小灶，以后互相连接形成愈来愈大的肿块。③癌组织沿着结缔组织间隙和筋膜浸润至周
围脂肪组织，如柯柏韧带受累缩短，可使皮面出现牵扯性凹陷，也可侵犯胸肌。④癌组织沿着淋巴管，主要是导管和神经周围的淋巴管或淋巴间隙蔓延，既可朝着乳腺中央区蔓延到乳晕下淋巴丛，癌细胞可堵塞皮下淋巴管，可导致水肿，皮肤呈橘皮样外观，淋巴管内癌细胞尚可继续生长，形成卫星结节。⑤癌组织沿着血管蔓延，侵及皮肤和深部小血管，导致血流不畅，局部充血，形成所谓毛细血管扩张性癌、丹毒样癌或炎症样癌。(2)乳腺癌的淋巴道转移：因乳腺内淋巴管极为丰富，特别是同侧腋窝淋巴结的转移率最高，可达60％～70％。有人发现：乳腺癌的体积达到2mm时，即可发生广泛转移，有癌组织转移的淋巴结，起初是轻度肿大、分散、尚可活动，继而淋巴结增大，互相粘连、融合，终于固定在腋窝内。受累淋巴结视乳腺癌发生部位的不同而不同，淋巴结一般根据乳腺淋巴回流的途径分为三群：腋淋巴结、内乳淋巴结和锁骨上淋巴结群。①腋淋巴结：腋淋巴结以胸小肌为界，可分为三组：胸小肌外侧组位于胸小肌外下侧，包括乳腺外侧组、中央组、肩胛下组和腋静脉淋巴结，以及胸肌间的Rotter淋巴结；胸小肌后组的腋静脉淋巴结；位于胸小肌内上和腋窝顶端的锁骨下静脉淋巴结。②内乳淋巴结或胸骨旁淋巴结：乳腺内半部和中央部的淋巴引流，多通至第二、三、四肋软骨间隙的内乳动脉淋巴结，再通至纵隔淋巴结。③锁骨上淋巴结：位于乳腺上方的癌除可直接蔓延至锁骨上淋巴结，也可先至腋下淋巴结，再至锁骨下淋巴结和锁骨上淋巴结，或者先至胸肌间的Rotter淋巴结。位于乳腺下方的癌，可转移至腋下的胸前淋巴结，少数病例也可腹直肌和膈肌下淋巴结，再转移至肝脏。若在正常淋巴引流途径受阻情况下，癌细胞也可逆着淋巴流向进行播散。如在晚期乳腺癌，可有锁骨下淋巴结逆行至锁骨上淋巴结，可由肋间后淋巴结逆行至胸膜壁层和脊椎。(3)乳腺癌的血道转移：在淋巴道转移的基础上，特别是在锁骨上、下淋巴结或胸骨旁淋巴结受累的情况下，癌细胞可经集合淋巴干或胸导管进入血液循环；癌细胞也可直接侵入肋间、椎体静脉的交通支，进入脊椎静脉系统，后者因无瓣膜，当压力升高可产生逆流，从而导致椎骨和脑等处的转移，因此，晚期乳腺癌的血道转移可十分广泛，可播散至肺、椎骨、盆骨、股骨、脑、肝、肾、肾上腺、胰腺、卵巢、甲状腺、心肌、横膈、心包膜、胸膜、腹膜、胃肠壁和皮肤等处。

3．正常靶细胞含有特异性激素受体。通常类固醇激素受体位于胞浆内，而多肽类激素受体则多在细胞表面。激素与受体蛋白结合，进入胞核内成为有活性激素受体复合物，才能发生生物学效应。正常细胞转化为肿瘤细胞可全部或部分保留原有受体系统。具有激素受体的功能性肿瘤称为激素依赖性肿瘤，反之，瘤细胞只保留很少，甚至完全失去受体系统而不受激素调控的肿瘤称为非激素依赖性肿瘤。每个肿瘤可有不同类型的瘤细胞群，有些是激素依赖性，有些是非激素依赖性，并且由于各种瘤细胞群组成比例不同，且每个细胞受体含量也不尽相同，因而对肿瘤的内分泌疗效不同。乳腺和乳腺癌细胞有雌激素受体、孕酮受体、催乳激素受体、雄激素受体等，其中以雌激素受体、孕酮受体最为重要。若两者均为阳性病人，一般认为对内分泌疗法效果最佳，相反，两者都为阴性者对内分泌疗法疗效较差，雌激素受体阳性的病例预后比阴性者为好，缓解率高而复发率低，雌激素受体阴性的肿瘤细胞一般分化差，侵袭性强，常有转移趋向。因此，激素受体检测不仅可判断内分泌疗效，也为判断病人预后提供了一个重要指标。目前，大多数医院主张每个乳腺癌病例都应常规检测雌激素受体，供作治疗计划的重要参考。