例6 乳腺癌

病况：

患者女性，37岁。已知患乳腺癌。死亡前因失水而住院。在9个月前，她一直感觉健康。此次要求住院治疗乃因右乳房长期肿大，最近有头痛、步履改变。脑CT检查发现右额叶及左颞叶肿块右乳活检诊断低分化乳房癌。她以后接受颈椎和脑3000rads放疗。接着进行化疗。死亡前3个月，患者出现下肢衰弱及感觉麻痹。两次脊柱X线检查无发现。最后下肢瘫痪，广泛性感觉麻痹，肠与膀胱失禁。过去史：曾做过扁桃体摘除术。有吸烟史。家族史：父亲和姊姊死于霍奇金病，母亲和叔叔死于癌症，类型不明。体检发现右侧乳房有一9cm× 8cm硬块，皮肤发红。神经系统检查发现Ⅱ～Ⅻ颅神经无异常。乳头以下水平无运动或感觉。实验室检查发现血钙升高到5．7mmol／L，胸片示可疑肺炎。最后发展为呼吸与心血管衰竭，死亡。

问题：

1．分析乳腺癌的危险因素。

2．本病骨和脑转移常见吗?

3．解释神经系统变化和膀胱失禁。

4．为什么血钙升高?

5．尸检时可能发现哪些病变?

【思考提示】
1．乳腺癌危险因素：①雌激素作用：乳腺是雌激素的靶器官，雌激素分泌紊乱，尤其是雌激素分泌过高，可导致乳腺上皮增生，甚至癌变。月经初潮早，长期不育或很少授乳，伴有不典型增生的乳腺囊性增生病，内膜癌，长期服用避孕药(雌激素制剂)等性激素水平较高者，均为乳腺癌的高危因素。②遗传因素：乳腺癌患者常有家族遗传倾向。有家族史的妇女，其乳腺癌的发病率比无家族史者高2～3倍。③病毒。④种族：欧美妇女患有乳腺癌者多于亚洲妇女，也可能与生活习惯和环境因素有关。

2．乳腺癌可以直接向周围组织浸润，也可通过淋巴道和血道转移，少数病例可通过侵入肋间—椎体静脉的交通支，进入脊椎脉系统，逆行引起椎骨、盆骨、股骨及脑部转移。本例CT检查发现右额叶及左颞叶肿块。两次脊柱X线检查虽无发现，但两下肢瘫痪，肠与膀胱失禁，血钙升高，说明本例脑和骨有转移。

3．本例神经系统症状与体征为头痛、步履改变、下肢瘫痪与感觉麻痹以及肠与膀胱失禁等，可以认为是乳腺癌转移到脑与脊椎的结果。

4．乳腺癌转移至脊椎骨，可破坏骨质，Ca2+进入血流、致血升高。

5．右侧乳房有一9cm×8cm肿块，皮肤发红(与放疗有关)，呈桔皮状，此处乳头内陷。肿块与周围组织分界不清，活动度差。切面灰白色，可见明显出血、坏死。癌组织呈树根样向周围伸展，深达筋膜。同侧腋窝淋巴结肿大。镜检：肿块内癌细胞体积小，胞质少，核深染。癌细胞呈条索状或小片状排列，间质纤维组织增生。腋窝淋巴结切片，见淋巴结部分结构破坏，为上述癌组织所替代。 脑：在右侧额叶及左颞叶各见一出血、坏死灶，大小分别为2cm×3cm和lcm×2．5cm，与周围境界不清。镜检：在出血、坏死组织中夹杂癌组织，癌细胞形态与乳房癌组织中所见相似。在转移灶周围脑组织受压迫，推挤或浸润而水肿、坏死。脊柱：脊柱颈椎段椎体有腐蚀和破坏现象，相应脊髓段有癌转眵。病理诊断：(1)右侧乳房硬癌，转移至大脑右侧额叶和左侧颞叶、颈段脊柱椎体和相应段脊髓。(2)终末期肺炎。