例5 前列腺癌手术后

病况：

患者男性，79岁，退休干部。前列腺癌手术切除后5年，血尿半年，发烧1周入院。5年前行前列腺癌切除术和睾丸摘除术。近一年来前列腺部触及一肿块，诊断前列腺癌复发。半年来间断血尿，入院前1周开始发烧，体温38～39C，排尿不畅，尿频、尿急、脓尿、血尿。住院时呈急性-病容，T 39℃，P 64次/分，BP 16．0／10．7kPa(120／80mmHg)。WBC 11 ×109/L，分类：N 91，L 9。RBC 2．5×1012/L。尿常规检查：蛋白(++)、白细胞(+++)、脓细胞(+++)、红细胞(+++)、管型(++)。腰部酸痛，肾区叩击痛。腹腔内可触及转移性肿块，前列腺床触及5cm大小肿块，左锁骨上淋巴结肿大如核桃。下肢浮肿。胸片无异常发现。住院后经抗感染、止血等措施，效果不著。膀胱内出血加剧，有血块形成，导尿冲洗无效。半个月后行耻骨上膀胱造瘘术，术后继发感染。腹胀、腹痛。数天后并发肾功能衰竭而死。临床诊断：前列腺癌术后，前列腺癌复发，膀胱转移性前列腺癌，腹腔内广泛转移，左锁骨上淋巴结转移性前列腺癌。

问题：

1．本例在5年前行前列腺癌切除术，为什么同时进行两侧睾丸摘除?

2．前列腺癌复发，怎样引起排尿不畅、尿频、尿急、脓尿、血尿?

3．住院时腰部酸痛、肾区叩击痛，尿常规检查有许多异常发现，最后并发肾功能衰竭而死，应考虑到何种并发症?

4．术后继发感染，腹胀、腹痛，可能属于何种性质症变?

5．尸检结果怎样?以上2、3、4题分析是否得到证实。

【思考提示】
1．前列腺癌的病因和发病机理尚不完全清楚。从临床上看，男性激素刺激可能起重要作用，因为前列腺癌绝大多数都开始发生于前列腺的包膜下部，而该部组织对男性激素敏感，高水平的男性激素可使该部呈增生性改变。从功能上，可把前列腺分为三种腺体(：①黏膜腺，最小，位于尿道周围组织，开口于围绕尿道的不同部位。②黏膜下腺，位于围绕尿道周围区域的组织，其导管较长并开口于尿道窦。 黏膜腺和黏膜下腺共同组成前列腺的内部腺组，从尿道中肾管以上的背壁发生而来，与前列腺的外部腺间有一不明确的膜部分分隔。③前列腺的外部腺(包膜下部)来源于泌尿生殖窦的内胚层上
皮，形成前列腺的外部，也是最大的部分。其导管也开口于尿道窦。良性结节增生发生于前列腺的内部腺组，因此前列腺的良性肥大主要产生泌尿系症状。前列腺癌几乎均发生于前列腺的包膜下区。正常前列腺的生长与功能有赖于睾丸雄性激素的持续刺激，如果摘除睾丸或用雌性激素对抗雄性激素，则前列腺萎缩。Huggins和Hodges认为许多前列腺癌细胞化分良好，也有类似反应临床发现，采用抗雄性激素治疗后，无论原发肿瘤或转移瘤可以明显缩小甚至消失。约80％的患者对这种激素治疗(雌激素或摘除睾丸)有反应可使大块肿瘤细胞坏死。最早的改变出现于雌激素治疗后24小时，肿瘤细胞发生空泡变性，许多细胞脱落，充满在腺腔中。细胞核固缩，细胞与腺泡破坏，细胞内容物弥散到间质中。以后肿瘤为纤维组织所代替。但是，几乎所有病例，存活的、未损伤的细胞仍能找到，最后肿瘤又可复发，激素的疗效可维持数年。复发可用肾上腺摘除或垂体切除控制，但是，多数病例肿瘤仍能再次生长。结合本例，在患者切除前列腺癌同时，摘除两侧睾丸，有减少复发意义。

2．前列腺复发肿块压迫尿道，或癌肿浸润膀胱壁，加上继发感染，就能发生排尿不畅、尿频、尿急、尿痛、尿血、尿脓等症状。

3．上述前列腺癌复发肿块压迫尿道及癌组织对膀胱壁的浸润和转移，均可使尿路发生不完全性梗阻。此时，由于尿潴留，尿液的清洗作用被破坏，细菌很容易在尿液中生长繁殖，其中主要是大肠杆菌，引起尿道、膀胱继发感染和炎症。然后沿尿道、膀胱、输尿管及其周围淋巴管上行到肾盂，引起肾盂及肾组织的炎症。患者腰部酸痛、肾区叩击痛、尿常规检查许多阳性发现，都说明肾盂及肾组织有急性感染。如不能治愈，就有可能发展为慢性肾盂肾炎。本例最后死于肾功能衰竭，可能与肾脏这些病变有关。

4．术后继发感染、腹胀、腹痛，应该考虑到有腹膜炎的可能。腹膜炎可以属于癌性腹膜炎，继前列腺癌在腹腔内广泛转移所致， 腹水为血性，其中可找见癌细胞。更可能的是腹壁膀胱造瘘术后的继发感染，致病菌也可能是引起膀胱炎症的大肠杆菌，此时腹膜腔内应有脓性、纤维素性渗出，引起腹腔脏器的相互粘连。

5．体表检查：尸重52kg，下肢水肿，骶尾部有褥疮一处，大小3cm×2cm。左锁骨上核桃大淋巴结2颗。腹部脐下有8．5cm切口，阴囊有溃疡形成。胸腔：右侧胸腔含血性胸水300mL。心包腔含澄清液体约100mL。腹腔：腹腔内含有约800mL黄色混浊液体，有粪臭。肝右叶表面有纤维素渗出。肠浆膜面有黄色脓性纤维素性渗出物附着，肠壁间广泛粘连。肠系膜淋巴结如核桃大，数颗。腹主动脉旁淋巴结肿大，已互相融合，大小20cm×8．5cm× 2．5cm，质硬，与后腹壁广泛粘连。
膀胱前列腺部：与腹壁切口相通(造瘘术)，腔内含多量脓性渗出物。膀胱黏膜出血、坏死，呈灰黑物。在三角区、尿道内口和前列腺处有6cm×2．5cm大小菜花状隆起的灰白色肿块，向膀胱壁及直肠浸润、粘连。镜检：膀胱壁见大片纤维瘢痕，各层中有大量成团的癌组织浸润。癌细胞有的排列成腺管状，有的成团成束排列，也有的弥散存在，少数癌细胞呈印戒形。膀胱黏膜受癌组织侵犯，呈大片坏死，癌肿向膀胱周围浸润。肾脏：两侧肾脏肿大，包膜粘连，不易剥离，表面局部可见瘢痕。切面肾盂黏膜粗糙，有出血点和脓性渗出，皮质与髓质境界不清。镜检：肾脏间质有灶性中性粒细胞浸润。有的则见纤维组织增生，淋巴细胞和浆细胞浸润。肾盂、肾盏黏膜充血、水肿，有中性粒细胞浸润。肾尿管上皮变性、坏死，腔内充有坏死物质。有部分充有玻璃样管型。部分肾小球纤维化、玻璃样变。 其他脏器：略。病理诊断：(1)前列腺癌伴膀胱、肝、肺、肾上腺、肾门淋巴结、肠系膜淋巴结、腹主动脉旁淋巴结、左锁骨上淋巴结转移，血性胸水。(2)膀胱造瘘继发感染，并发化脓性腹膜炎。 (3)急性肾盂肾炎，向慢性转化。