例4 绒癌多灶转移

病况：

女性，30岁，农民。1年前因停经7周，阴道不规则流血，并伴葡萄状物排出，在当地医院诊断为“葡萄胎”，予清宫术治疗。但仍有阴道不规则出血，近2个月来又出现咳嗽、咯血、胸痛、头痛、抽搐等症状，伴全身乏力，食欲减退。死前一天早晨起床后突感头痛，随即倒地，昏迷，瞳孔散大，呼吸、心跳停止。 尸检所见：患者消瘦贫血状，腹腔内有血性液体约400mL，双侧胸腔中也有同样性状液体l00rnL。心脏：重320g，外膜光滑，未见增厚、粘连。脾脏：重160g。肝脏：重3200g，表面有数个直径1～2．5cm的出血性结节，结节中心出血坏死，中心凹陷，形成癌脐，切面上见数个出血性结节，有融合。肺：表面有数个直径lcm左右的结节伴出血、坏死。左右两侧肾各120g，未见病变。脑表面有多个出血性病灶，直径1．5cm，脑组织水肿。子宫后壁见直径3cm的出血性结节，质脆而软，浸润子宫肌层并穿破肌壁达浆膜， 在子宫和盆腔也有不规则的出血性肿块，两侧卵巢上可见黄体囊肿。

问题：

1．本例最可能的疾病是什么?作出病理诊断并解释临床表现。

2．本例病变应和哪种疾病鉴别?

3．尸检时两侧卵巢可见黄体囊肿，与目前所患主要疾病有何关系?

【思考提示】
1，绒毛膜癌一半发生于葡萄胎之后，本例病史中一年前患葡萄胎，近来出现咯血、头痛、抽搐等症状，结合尸检所见子宫、盆腔、 肺、肝和脑内有出血结节。本例诊断：绒毛膜癌合并肝、肺、胸膜、 脑转移。(1)阴道不规则流血：绒毛膜癌侵袭子宫，可突入宫腔，癌组织质脆而软，极易出血坏死。(2)咳嗽、咯血、胸痛：绒毛膜癌转移到肺，肺表面有lcm直径的结节伴出血、坏死，转移灶近胸膜，可引起胸痛、血胸，侵蚀支气管则有咳嗽、咯血。(3)头痛、抽搐，昏迷、瞳孔散大，呼吸、心跳停止：绒毛膜癌经血道转移到脑，可造成蛛网膜下腔及附近脑组织水肿出血，颅内压增高，引起头痛、抽搐，甚至昏迷。如形成脑疝，呼吸及心血管活动中枢受压，病人可发生呼吸、心跳停止，突然死亡。(4)“食欲减退”可能与癌组织坏死产物或代谢产物对机体的毒性作用和肝脏的绒癌转移灶有关。

2．绒毛膜癌应和侵袭性葡萄胎鉴别，两者都可经血道转移至脑、肺等脏器，但生物学行为和预后有很大的不同，前者恶性程度高，而后者为低度恶性，多数预后较好。两者鉴别要点：侵袭性葡萄胎可见异型滋养层细胞浸润子宫肌层，可找到绒毛结构；绒毛膜癌表现明显异型的滋养细胞增生伴明显的出血、坏死和浸润，无绒毛结构，肿瘤无明显的血管和结缔组织问质。

3．两侧卵巢黄体囊肿的形成很可能与绒毛膜癌患者体内绒毛膜促性腺激素HCG增加有关。HCG水平升高，常可引起卵巢的
异常反应，表现为卵巢生发上皮增生或化生，可伴黄素化卵泡膜细胞增生、黄体肥大或黄体囊肿。