例3 绒毛膜上皮癌

病况：

患者，女性，36岁。主诉：反复咳血2个月余，呼吸困难伴右胸闷一周。 现病史：患者于近2月余来反复咳嗽伴咯血，咯血多少不等，少者表现为痰中带血丝或血块，多者则为全口血痰，血痰颜色为鲜红色或暗红色糊状，无胸痛，但觉日渐消瘦伴乏力。曾在当地医院就诊以“上呼吸道感染，支气管炎”而予以抗炎治疗，效果不佳。近一周来自觉呼吸困难伴右胸胀闷，以活动后为更明显，门诊体检发现右胸腔积液而收住。既往史：患者曾足月顺产一胎，人工流产二次，最近一次发生于半年前，流产后阴道一直出血不止，淋漓不断。体格检查：T 37℃，P 92次／分，R 26／分，BP 14．7／10．7kPa（110／80mmHg)，贫血貌，慢性病容。右肺叩浊，右肺呼吸音减低，左肺闻及干湿性罗音。妇科检查：子宫增大如孕两个月大小，阴道后壁见一紫蓝色结节，约0．5cm大小。取该结节活检送病理检查，显微镜下观察见到细胞滋养层样及合体滋养层样的滋养层细胞，伴大片出血，未见绒毛结构。 血化验检查：Hb 60g/L，WBC 10×109/L，中性粒细胞80％，淋巴细胞20％。右侧胸腔内抽出草黄色液体，胸水送病理检查未找到肿瘤细胞，抽胸水后肺部X线拍片见两肺多个棉花球样结节，边界清楚。入院诊断：绒癌伴阴道及肺转移。入院后给予化疗，20天后复查胸片，肺部病灶体积缩小。住院一个月病人出现左侧上下肢偏瘫伴头痛、呕吐，CT检查发现右侧大脑占位性病变，病情逐渐加重，继而出现昏迷。经治疗无效死亡。

问题：

1．分析临床诊断及其依据。

2．本例临床表现的病理基础是什么?

3．各脏器病变之间的关系怎样?

4．本例的直接死因是什么?

5．预期尸检可见的哪些病变?

【思考提示】
1．根据患者系经产妇，有两次人工流产史，末次流产后阴道出血不止，近二月来出现咳嗽、咯血并伴发呼吸困难，X线拍片发现两肺多个棉花球状结节，住院过程中出现左侧上下肢偏瘫，CT发现右侧大脑占位性病变，妇科检查发现子宫增大，阴道壁上见紫蓝色结节。该结节活检显微镜下可见两种异型增生的滋养层细胞，未见绒毛结构，可诊断为子宫绒毛膜上皮癌伴阴道、两肺及右大脑转移。

2．绒癌组织无血管，靠其破坏宿主组织引起出血而获得营养，故在绒癌生长及转移之处必定有出血。因绒癌细胞在子宫内浸润生长破坏了宫壁造成出血，故出现阴道持续性不规则出血。癌细胞转移到肺，破坏肺内血管，故病人出现咳嗽、咯血。绒癌在肺内生长过程中并发胸水，故病人出现胸闷、呼吸困难。因绒癌转移到右侧大脑，破坏运动中枢，受其支配的相应肌肉麻痹，故出现左侧上、下肢瘫痪。

3．绒癌常继发于流产后，并常发生于妊娠结束后半年内。患者原发病灶在子宫，绒癌易破坏血管经血道在全身多脏器转移，特别容易转移到阴道及肺，亦容易造成脑转移，故该病人分别在阴道壁、肺及脑形成转移灶。

4．本例在住院化疗过程中出现左侧偏瘫，CT发现右大脑占位性病变，继而病情逐渐加重继发昏迷而死亡，故本例的直接死因为绒癌及转移。

5．本例系绒癌并发阴道、肺、脑等脏器转移，故其病变主要在子宫、阴道、肺、脑等器官，预期尸检可以发现：子宫体积增大，宫腔内可见暗红色不规则结节，肌层内可见多个大小不一之出血性结节，宫腔内及肌层结节镜下可见两种异型
增生的滋养层细胞，局部出血严重，未见绒毛结构。两肺表面见多个球形结节，暗红色，边界清楚，镜下结节内见：两种异型增生的滋养层细胞伴大片出血、坏死，未见绒毛结构。右侧大脑半球见暗红色不规则出血灶，镜下出血灶内见两种滋养层细胞，未见绒毛结构。