例2 子宫颈鳞状细胞癌

病况：

患者女性，44岁，白带增多8个月，不规则阴道流血4个月且逐渐加重。病前月经周期正常，自述8个月前白带增多，开始为黄白色，以后呈脓性，有臭味，阴道出血时多时少，少时呈血性分泌物，门诊曾按慢性宫颈炎治疗，无明显效果。患者因一般状态越来越差，于1996年4月20日来院就诊。患者孕三次，产1子，存活既往除14年前查出有慢性宫颈炎外无其他病史。体格检查：T 37℃，R104次／分，BP 14．6／10．6kPa，发育正常，营养欠佳，呈衰竭状。无全身淋巴结肿大，头部器官及颈无异常，Jb律整齐，无杂音，双肺呼吸音清晰。腹平软，无压痛、反跳痛，肝、脾未触及。妇科检查：外阴已婚经产型，阴道通畅，内存少许血性分泌物，有臭味，宫颈表面见小溃疡面，宫口显示不清，宫颈直径约5cm，质硬，向上膨大呈桶状，阴道上1／3僵硬，有触血。子宫体增大，宫颈旁有结节状不平感，肛诊直肠软，指套无血。实验室及辅助检查：Hb 10g／L，RBC 3．5×1012／L，WBC11×109/L，尿常规正常。CT扫描：腹膜后腹主动脉旁淋巴结肿大，肠系膜见多个肿大淋巴结。B超：子宫体、宫颈增大，子宫壁不规则，右输卵管、右卵巢见实性肿块。膀胱镜及直肠镜检黏膜正常。 住院经过：入院后进行宫颈活检。病理回报：低分化鳞癌，内生型。因患者宫颈癌已有明显的子宫旁受累，不宜手术，故采用放疗。此后3个月患者一般状态渐见恶化，卧床不起，骶骨部极度酸痛，需大量药物止痛，食欲大减，日渐消瘦。入院后4个月体温在38℃左右，腹部痛加剧，极度衰弱，于1996年9月17日因恶病质而死亡。

问题：

1．本例的慢性宫颈炎与宫颈浸润癌有何关系?

2．为什么患者前来就诊时已为晚期?

3．尸检预期可见哪些主要病变?

4．本例肿瘤是如何扩散和转移的?

【思考提示】
1．本例从慢性子宫颈炎发展到子宫颈浸润癌可能是经过如下连续发展过程：慢性子宫颈炎→上皮非典型增生→原位癌→浸润癌。(1)慢性子宫颈炎：是生育期妇女最常见的疾病，常由链球菌、葡萄球菌或肠球菌等引起。多在子宫颈损伤后入侵而发病。好发于宫颈鳞状—柱状上皮交界处和宫颈内膜。肉眼观子宫颈黏膜充血、肿胀、呈颗粒状或糜烂状，镜下子宫颈间质内有单核细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润，子宫颈上皮有不同程度的增生及化生。在慢性子宫颈炎过程中，子宫颈阴道部的鳞状上皮因炎症或损伤而坏死脱落形成表浅缺损(真性糜烂)，随后子宫颈管的柱状上皮增生，向子宫阴道部鳞状上皮缺损区伸延，覆盖创面。由于柱状上皮较薄，其下充血的小血管容易显露，肉眼观子宫颈外口周围的病变黏膜呈边界清楚的鲜红糜烂样区(假性糜烂)。随后糜烂处的柱状上皮逐渐被增生的鳞状上皮所取代(糜烂愈复)。在反复进行子宫颈 糜烂和糜烂愈复的过程中，再生的鳞状上皮可出现非典型增生。(2)非典型增生：属癌前病变。是指子宫颈上皮部分被不同程度异型性的细胞所取代，有恶变的潜能。子宫颈非典型增生的好发部位是子宫颈鳞—柱上皮交界带，可能由于局部损伤和炎症，促使移行带内柱状细胞下的储备细胞增生及子宫颈上皮鳞状上皮化生所致。非典型增生的细胞类似正常的基底细胞或体积较小，大小不等，细胞核较大、深染，核膜不规则，细胞浆稀少，细胞排列紊乱，可见核分裂。其一般从基底开始，逐渐向表层发展，若上皮全层皆为异型细胞所替代，则为原位癌。近年来将子宫颈上皮非典型增生至原位癌这一系列癌前病变的连续过程统称为子宫颈上皮内瘤变[CIN]。根据非典型增生的程度和范围，将CIN分为I、Ⅱ、Ⅲ级。即①轻度非典型增生[CIN 1]：异型细胞局限于上皮层的下1／3区；②中度非典型增生[CINⅡ]：异型细胞占上皮层下1／2～2／3，细胞异型明显，核质比例增加，极性稍乱；③重度非典型增生及原位癌[CINⅢ]：异型细胞显著增多，超过上皮层的下 2／3，核型性大，深染，上皮细胞层次消失，仅表层尚可见某些成熟的扁平细胞覆盖于表面，此时为重度非典型增生，若累及上皮层全部则为原位癌。一般认为非典型增生发展为原位癌的平均时间大约10年。(3)浸润癌：是从CIN发展而来，经历：①早期浸润癌或微灶浸润癌：病变继续发展，少数肿瘤细胞突破基底膜并浸润到基底膜下方的间质内，但浸润的深度不超过基底膜下5mm，且没有血管浸润及淋巴结转移；②浸润型鳞状细胞癌：当癌组织突破基底膜，且浸润深度超过5mm，有明显的间质浸润并伴有临床症状。本例从患慢性子宫颈炎到发展为子宫颈浸润癌经历了14年左右的时间。其发展可能与人类乳头状瘤病毒感染等因素有关。

2．本例由慢性子宫颈炎发展演变为子宫颈癌经历了漫长的过程，从慢性子宫颈炎发展到早期浸润癌的过程多无明显症状，仅能在显微镜检查时才能诊断。一般子宫颈癌初期症状为先有稀薄白带，继则附加阴道流血，至于大量白带，有臭味分泌物及出血，则为晚期现象。症状出现的早晚与肿瘤的生长方式及外形有关。肉眼可分为：(1)外生菜花型或乳头型：癌灶常形成结节状、乳头状或菜花状突起肿块，呈淡红色或灰白色，质地脆，易于脱落和出血，有时肿物长得很大使阴道上部为肿瘤所充满，此型向深部浸润较浅。临床上容易发现。 (2)内生浸润型：此型癌组织向宫颈管壁浸润，也可累及盆腔或阴道壁，开始时宫颈一侧常增厚变硬，以后宫颈呈不均匀增大。临床检查时易被忽视。晚期癌组织坏死严重且大片脱落时，则可形成凹陷性溃疡。本例由检查可知为内生浸润型，来就诊时宫颈表面仅见小溃疡面，故其初期仅为少量白带，可能未被发现或认为是慢性子宫颈炎的表现，而觉得并不重要，待就诊时肿瘤已蔓延于宫旁、盆腔，乃致肠系膜淋巴结，腹主动脉旁淋巴结转移。

3．尸检见子宫体积6cm× 5．5cm×4cm，子宫体下1／3及子宫颈部为灰白色、质脆的肿瘤组织代替，其间可见多处坏死出血，两侧宫旁组织中可见不规则的肿瘤组织浸润。阴道壁上1／3广泛被肿瘤组织侵袭，右侧输卵管及右卵巢中可见癌组织侵及。镜下见肿瘤细胞多为小细胞型，呈短梭形，弥漫分布，异型性及核分裂都很明显。腹膜后腹主动脉旁淋巴结及部分肠系膜淋巴结增大，直径在1~3cm之间，质硬，镜下见淋巴结中的淋巴窦内为大小不等的癌组织所充塞。病理诊断：子宫颈鳞状细胞癌，低分化，肿瘤直接蔓延至阴道子宫体、宫旁组织、右侧输卵管及右卵巢，肠系膜淋巴结，腹主动脉旁淋巴结转移。

4．子宫颈癌的主要扩展途径为直接蔓延和经淋巴道转移。癌组织可直接蔓延或循淋巴管浸润而侵犯邻近组织。本例向下侵犯阴道壁上1／3，向上蔓延至子宫下1／3，向两侧延及子宫旁组织，右输卵管、右卵巢。子宫颈癌直接侵入输尿管者不常见，惟其位于输尿管周围者可挤压输尿管，使管腔闭塞，发生输尿管积水，肾盂积水。若累及两侧，可使患者发生尿毒症而致死。本例排尿正常，说明并无此并发症，子宫颈癌侵入直肠，或挤压肠腔使之狭窄，患者因而发生便秘。本例肛门检查无特殊，故可知肿瘤并未侵及直肠，且无便秘。因膀胱镜检查无异常，说明膀胱未受累。淋巴道转移是子宫颈癌最重要和最多见的转移途径。淋巴结一般顺序受累。第一站为宫颈旁、下腹、闭孔和髂外组淋巴结，第二站为骶骨、髂总、主动脉和腹股沟淋巴结。淋巴结转移率与疾病的分期有关。本例亦有腹膜后腹主动脉旁淋巴结及肠系膜淋巴结转移。子宫颈
癌发生血源性转移者不多见，最多见的部位是肺、胃及肝，近年来随着宫颈局部病变得到较好的控制，血道转移的发生率增加。本例并无上述转移瘤的症状。其腹部疼痛为继发性腹膜炎所致。