例4 肾病综合征

病况：

患者女，8岁。因反复浮肿、少尿2年，发热3天入院。患儿两年前无明显诱因开始出现浮肿、尿少、尿蛋白(++)，当地医院诊断为肾病综合征，曾应用肾上腺皮质激素等治疗，但病情反复， 浮肿时轻时重。入院前3天开始发热，体温持续39℃上下，伴咳嗽、纳差、头晕、恶心、呕吐、尿少。体检：全身重度浮肿，双肺可闻及湿罗音。肝脾肋下未触及，
腹部无移动性浊音。实验室检查：尿常规，蛋白(++)，白细胞2～4／HP。血沉107mm／h，血总蛋白39g／L，白蛋白16g／L，球蛋白23g／L，血胆固醇11.55mmol／L，尿素氮12．07mmol／L。肝功能：谷丙转氨酶901／L，γ-GT 230U／L。X线胸片：两肺沿肺纹理分布的多灶边缘模糊的片状阴影。肝穿刺活检报告：慢性活动性肝炎。肾穿刺活检：光镜下可见基底膜明显增厚，个别肾小球囊壁纤维化。治疗经过：入院后给予多种抗生素、肾上腺皮质激素等治疗，但效果不佳，肺部感染加重。死亡前口鼻喷出多量鲜血，呼吸、心跳停止死亡，并委托尸检。

问题：

1．根据病史，患者可能患哪些主要疾病?尸检预期可见到哪些形态改变?

2。本例肝脏病变和肾脏病变可能存在何种联系?如果进一步对肾脏标本做免疫荧光和电镜检查，对诊断有何帮助?

3．尸检时发现胃内有一浅溃疡，其中见一血管破裂口，胃和结肠黏膜有假膜性炎，请问如何解释?

4．试解释本例临床表现的病理基础。

【思考提示】
1．根据病史患者临床表现肾病综合征，即蛋白尿、水肿、低蛋白血症和高脂血症；而表现为肾病综合征的主要疾病有膜性肾小球肾炎、膜增生性肾小球肾炎、脂性肾病和系膜增生性肾小球肾炎。其中脂性肾病多数对肾上腺皮质激素治疗敏感，预后较好，且光镜无基底膜增厚等形态改变。本例病史和肾穿刺结果不予支持。系膜增生性肾小球肾炎是一种常见的肾小球疾病，约占我国原发性肾小球肾炎的30％，主要由循环免疫复合物沉积引起，表现为系膜组织增生，但不累及基底膜；本例肾穿刺活检表现基底膜增厚，故不支持系膜增生性肾小球肾炎。因此本例主要疾病为：膜性肾小球肾炎或膜增生性肾小球肾炎(因两者均可表现基底膜增厚、肾病综合征)，慢性活动性肝炎(根据肝穿刺结果和肝功能检查结果)。本例年龄较小，有肾病综合征引起大量血蛋白丢失，长期使用肾上腺皮质激素，造成抵抗力低下，较易并发肺部感染(主要是支气管肺炎)，结合临床肺部罗音和X线胸片改变，主要疾病还包括支气管肺炎，病因主要是细菌，霉菌也不能排除。附：尸检所见：肾：两侧肾肿大。包膜易剥离；切面：两肾相似，皮质可见满布的黄色斑点。镜下：肾小球分叶状，基底膜明显增厚，部分肾小球囊壁纤维化。肝：质地略软，切面棕黄色。镜下：小叶结构存在，门管区多量淋巴细胞、单核细胞浸润，小叶界板呈虫蚀状破坏(碎片状坏死)；并见两小叶中央区之间、两门管区之间、小叶中央与门管区之间形成互相连接的坏死带(桥接坏死)。肺：双肺切面散在粟米大小白色实变灶，边缘不清，挤压有脓液流出。 镜下：支气管及周围肺泡充满脓性渗出物。

2．膜性肾小球肾炎大多为免疫复合物性，临床上有部分病例可继发于慢性肝炎、恶性肿瘤、血吸虫病等，称为继发性膜性肾小球肾炎，也就是说肝炎病毒等可作为抗原引起膜性肾小球肾炎。本例有慢性肝炎，其膜性肾小球肾炎有可能由肝炎病毒等作为抗原引起。进一步做电镜和免疫荧光检查，可以有助于明确诊断：① 电镜下可鉴别膜性肾小球肾炎和膜增生性肾小球肾炎。膜性肾小球肾炎表现为基底膜上皮下电子致密物沉积、基底膜钉突形成；而膜增生性肾小球肾炎表现为系膜细胞和系膜基质增生、系膜插人、基底膜双轨征。②免疫荧光检查有助于病因的判定。通过检查肾小球内有无免疫复合物、补体的沉积，可以明确是否为免疫复合物性肾炎。③如果是膜增生性肾小球肾炎，则可以通过电镜观察电子致密物沉积的部位来区分亚型。Ⅰ型沉积于内皮下，Ⅱ型沉积于基底膜致密层(致密沉积物病)，Ⅲ型沉积于内皮下和上皮下，该型少见。

3．胃内溃疡，结肠和胃有假膜性炎可因氮质血症引起。体内过多的尿素排入消化道内，经细菌尿素酶的作用形成氨，可刺激胃肠黏膜产生纤维素性炎，严重时可引起溃疡或出血。

4.①双肺可闻及湿罗音，咳嗽、发热：肺炎(支气管肺炎)时，支气管、肺泡内液体渗出，气流冲击产生罗音并引起咳嗽；炎症全身反应表现发热。②蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症（胆固醇）；肾小球滤过屏障受损，大量血蛋白进入原尿，引起蛋白尿、低蛋白血症。高脂血症可能由于低蛋白血症刺激肝合成各种蛋白质包括脂蛋白，引起高血脂。③浮肿、尿少、血尿素氮升高：病变肾小球硬化肾小球滤过减少，而肾小管重吸收正常，引起少尿，导致水、钠潴留和浮肿；同时引起尿素氮等含氮代谢产物排出减少，引起氮质血症(血尿素氮升高)。④血谷丙转氨酶、γ—GT升高：肝细胞损伤后，谷丙转氨酶、γ—GT等释放入血。⑤纳差、头晕、恶心、呕吐：氮质血症引起胃肠黏膜尿素性炎，引起消化道症状。