例3 肺出血、肾炎综合征

病况：

患者女性，11岁。主诉：面色苍黄5年，头晕、心悸3年余，咯血3小时。 5年来面色苍黄，反复咳嗽伴咯血，进行性贫血，3年前开始有头晕、心悸，曾诊断“营养性贫血，右中肺炎”，给输血，VitBl2、叶酸等治疗好转出院。10天前因面黄、咳嗽加剧，并有咯血，来院治疗。家族中无同样病史，非近亲结婚。体检：心尖区2～3级收缩期杂音，心浊音界扩大。两肺呼吸音粗糙，轻度杵状指，面色苍黄，重度贫血貌，肝不肿大。X线胸片：两肺门阴影增浓，有多数斑点状阴影伸入肺野，心外形扩大。实验室检查：Hb 35g／L，RBCl．64×1012/L，出血时间1min，凝血时间2min，ESR 67mm／h。尿常规：蛋白(++)，RBC(+++)，WBC 4～5个/高倍，比重1．010，抗酸杆菌(—)。肾功能正常。痰：含大量载含铁血黄素巨噬细胞。骨髓：提示增生性贫血，细胞外铁(—)。抗核抗体1：40。住院经过：入院后给氨苄青霉素、强的松、铁剂糖浆、输血150mL×3次，有好转。最后因咯血加剧，肾功能减退死亡。临床诊断：肺出血、肾炎综合征(Good-Pasture syndrome)

问题：

1．肺出血、肾炎综合征诊断依据?

2．贫血原因是什么?解释主要症状和体征机理。

3．肺出血和肾炎在发病机理中有什么联系?

4．预期尸检可见病变。

【思考提示】
1．Good-Pastures综合征在临床上以咯血伴随急性肾功能衰竭为特征，常见于男性。本例具有：①肺出血之征：反复咯血，痰内存在大量载含铁血黄素巨噬细胞；②X线胸片：有多数斑点状阴影伸人肺野，提示肺含铁血黄素沉着征；③肾炎之征：血尿、蛋白尿、尿内白细胞数增多。入院时肾功能尚属正常，住院后不久，肾功能快速进行性减退。因此，临床诊断：肺出血、肾炎综合征。

2．本例患重度贫血，长期来面色苍黄。实验室检查，Hb只有35g／L，RBC只有1．64×1012/L，检查提示增生性贫血。贫血原因显然由于肺出血所致。患者面色苍黄5年，头晕、心悸3年余，均系贫血之征。患者心脏因心肌缺血而扩大，二尖瓣孔则因左心室扩大而引起相对性关闭不全，以致产生心尖区收缩期杂音。杵状指乃因肺部病变，指端结缔组织长期缺氧增生的结果。尿的变化和肾功能变化则由于快速进行性肾小球肾炎所致。

3．有一种理论认为抗肾小球基底膜抗体引起原发性快速进行性肾小球肾炎，是抗肾小球基底膜抗体引起的肾小球肾炎的典型代表。抗肾小球基底膜抗体与肺泡壁毛细血管壁基底膜有交叉反应，引起后者损害而发生肺出血。但是，事实上肺出血出现在肾脏累及之前，与上述学说肺、肾病变出现的先后有矛盾。所以另一种说法认为一种病毒性肺炎等原因首先损害肺血管壁基底膜，激发自身免疫反应，然后与肾小球基底膜发生交叉反应，导致肾脏病变。在出血、肾炎综合征的病人中约95％以上可在循环血液内检出抗肾小球基底膜抗体。这些抗体与肺泡壁毛细血管及肾小球基底膜均有交叉反应。

4．两肺饱满，呈暗红色，质坚实，重量增加。切面可见棕黄色斑点，散在分布，外观似Bantis脾含铁结节。气管、支气管中有血性液体，肺门、支气管旁和气管叉淋巴结肿大。镜检：肺泡内为红细胞，载含铁血黄素的巨噬细胞和异物巨细胞所充填。部分肺泡壁披覆立方上皮，肺泡壁亦见上述载含铁血黄素巨噬细胞，弹力纤维断裂、崩解。而纤维细胞和胶原纤维增生，白细胞浸润，常见铁盐沉着，其周围有异物巨细胞包绕，巨细胞胞质内可见铁和钙盐，有的还见弹力纤维断片。肺小动脉壁可见纤维素样坏死。肺膜纤维组织增生，在胶原纤维束之间可见载含铁血黄素的巨噬细胞。肺门淋巴结缘窦和髓窦内充有大量巨噬细胞，载含铁血黄素，淋巴滤泡扩大，周围小淋巴细胞套不明显。两肾变化主要为新月体型肾小球肾炎改变。有半数以上肾小球球囊壁层上皮细胞增生，肿大，在毛细血管丛周围形成新月体。其内可见单核细胞、纤维素和中性粒细胞浸润。毛细血管壁则见纤维素样坏死。电镜下可见毛细血管基底膜局部破裂。免疫萤光法检查免疫球蛋白和补体，可见沿肾小球毛细血管基底膜呈连续性线形萤光。