例6 恶性组织细胞增生症

病况：

患者男性，7岁，不规则发热伴咳嗽4个月入院。人院体检：T37．5C，P 80次／分，BPl0／8kPa(76／60mmHg)。消瘦，神志淡漠，肝区有叩击痛。两肺呼吸音粗，可闻及干、湿性罗音，两肾区轻度叩击痛。 实验室检查，Hb 45g／L，RBC 2．1×1012／L，WBC 9．1×109／ L，血小板34×109/L。血培养(-)，肝功能正常。尿常规：蛋白(±)，有少量颗粒管型，少量白细胞。X线检查：两肺纹理增多，肺尖部散在渗出性病变，拟诊为“浸润型肺结核”。 住院经过：入院后经治疗曾退热6天，但随即又上升至39℃以上，并且持续不退，又相继出现鼻衄、咯血等。皮肤、巩膜黄染，肝、脾肿大，肝功能损害，因此被先后诊断为“病毒性肝炎”、“肺结核”、“红斑性狼疮”而先后几次转科治疗，但终因电解质紊乱及酸
碱平衡失调、肝性脑病等，呼吸、心跳停止而死亡。为明确诊断并弄清死因，家属及医生一致要求进行病理解剖。

问题：

1．说明本例主要临床表现。除临床诊断“病毒性肝炎”、“肺结核”、“红斑性狼疮”外，根据这些临床表现还应考虑哪些疾病?

2．如何解释患者临床上出现的类似浸润型肺结核的症状、体征?如何解释患者生前出现的肝功能损害以及黄疸?如何解释全血细胞减少和发烧?

3．鉴别诊断结果。

4．进行死因分析。

【思考提示】
1．本例主要临床表现：高热，肝、脾肿大，全血细胞减少(白细胞因感染无明显减少)，进行性消瘦，衰竭，咯血，鼻衄，肝功能减退，黄疸，以及肾区叩击痛和肺部异常体征。对各种治疗无效。根据这些临床表现，除考虑“病毒性肝炎”、“肺结核”、“红斑性狼疮”外，从病理角度认为还应考虑恶性组织细胞增生症。后者是单核—巨噬细胞系统的组织细胞异常增生的恶性疾病。病理特点为有不同分化程度的异型组织细胞增生、浸润，但一般不形成肿块。这种异型组织细胞浸润可累及身体各种脏器，因此才有如上所介绍的肝、脾、肾、肺等多数脏器受累的表现。但是要确诊恶性组织细胞增生症，主要依靠淋巴结、肝、脾穿刺活检和骨髓检查，而生化、免疫等实验室检查均不能提供诊断依据。可惜本例事先没有考虑到这一疾病的可能性，因此未作病理活检，难以确诊。最后诊断，只有等待尸体解剖结果加以揭晓。

2．①异型组织细胞浸润肺泡间隔、肺泡腔、支气管及血管周围结缔组织，可以解释X线检查所见“两肺纹理增多，肺尖部散在渗出性病灶”及其诊断“浸润型肺结核”。②异型组织细胞主要浸润于肝汇管区或肝窦，有时亦可浸润于肝小叶肝细胞实质区，引起肝细胞坏死，局部出血，枯否细胞增生。这些病变即为肝肿大、肝功能损害及黄疸的病理基础。③由于骨髓被大量组织细胞浸润，同时吞噬细胞也大量吞噬血细胞，故临床有全血细胞减少，但早期不一定三个系统细胞都减少。④在恶性组织细胞增生症时，各脏器由于异型组织细胞增生浸润，可引起所累脏器的点状坏死和灶性坏死，坏死物质在体内即可引起发烧。此外，恶性疾病时旺盛的蛋白质分解代谢，也可增加热量的产生。

3．某些疾病，如结核、伤寒、败血症、黑热病、波浪热、亚急性细菌性心内膜炎、传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、丝虫病、疟疾、血吸虫病、结缔组织性疾病等的骨髓涂片或淋巴结、肝、脾组织活检中，有时也可见到组织细胞增生，应与恶性组织细胞增生症的组织细胞增生加以区别。区别要点为在恶性组织细胞增生症中增生的组织细胞为异型组织细胞，大小不一，胞质少，核大，核膜厚，染色质不规则，核仁明显，核分裂象多见。除单核外，可有双核，甚至多核，有的很像R—S细胞，但核仁小，亦可有吞噬红细胞现象。但是在恶性组织细胞增生症中，其增生细胞亦可高分化，则其形态常与通常组织细胞相似，此时可参考累及脏器的病变如淋巴结结构破坏，肝点状坏死，脾小坏死灶、出血及继发性梗死等以资区别。

4．如果确诊恶性组织细胞症，则本例死因就是恶性组织细胞增生症本身，但直接死因可能与肺部感染有关，肝性脑病也应考虑。临死前电解质紊乱及酸碱平衡失调，则与肾脏病变或恶性肿瘤导致抗利尿激素分泌综合征(SIADH)有关，后者可引起全血电解质降低和低血容量，甚至发生低血容量性休克。附本例尸检摘要： 心脏：眼观无异常。镜检：心肌间质及心外膜下均见灶性异型细胞浸润。这种细胞圆形或类圆形，大小不等，核深染。肝脏：明显增大，尤以右叶为甚，重1722g，质软，色深黄，切面质均匀，有油滴溢出。肝门处有数枚黄豆至蚕豆大的淋巴结。镜检：肝细胞广泛浊肿，脂肪变，汇管区边缘肝细胞灶性坏死。汇管区及肝小叶内见异型细胞弥漫性浸润，并有明显的吞噬现象。肝细胞内胆色素沉着，小胆管淤胆。肝门淋巴结内亦见大量异型细胞浸润。脾脏：明显增大，重900g，质偏硬，被膜增厚，表面与切面均见数个大小不等的梗死灶。镜检：除见梗死病变外，脾窦及小梁血管明显淤血，脾小体消失，红髓、小梁及被膜中均见大量异型细胞浸润。并可见吞噬红细胞现象。肺脏：气管及支气管内有少量浅咖啡色泡沫状液体。两肺表面灰红色。切面暗红色背景上散在分布结节状灰白色病灶。肺门淋巴结明显肿大。镜检：两肺明显充血，肺泡腔内充有淡红色渗出液并见少量炎细胞，后者主要为中性粒细胞。肺泡中隔、血管及支气管壁内有大量异型细胞浸润。病理诊断；恶性组织细胞增生症，病变累及心、肝、脾、肺、肾等。