例5 纵隔恶性淋巴瘤

病况：

患者男性，28岁，因持续高热1个半月，于1966年9月8日入院。入院前1个半月高热不退，持续在38．2～39．8℃，伴头痛、乏力、食欲减退，当地用抗生素治疗无效转院。患者过去身体健康，无慢性咳嗽。体检：T 40℃，P 110次／分，BP 13．3／8kPa(100/60mmHg)。面色苍白，呼吸急促，浅表淋巴结未肿大，颈静脉充盈，甲状腺未肿大，心率110次／分，心律齐，Jb不扩大，两肺无罗音。腹部、四肢、生殖器及神经系统均正常。实验室检查；血、尿及大便常规检查无特殊，ESR 120mm／h，肝功能正常。血培养无细菌生长，痰检(—)。胸部X线正位及侧位片显示肺门上方有较多高密度块影，未见搏动，支气管分支狭窄，高密度块影与气管壁紧密相连，右肺中野密度增高。心大小外形正常。诊断：上、中纵隔气管、支气管周围淋巴结肿大，右肺中叶部分肺不张。结核菌素试验(1：10000)阴性。临床诊断：上、中纵隔恶性淋巴瘤。
住院经过：人院后仍持续高热，应用广谱抗生素，但病情仍日渐加重。1周后因气急加剧，心率增快(160次／33)，血压下降，抢救无效死亡。

问题：

1．临床诊断恶性淋巴瘤的依据是什么?

2．恶性淋巴瘤怎样分类?诊断方法如何?

3．尸检会有哪些结果?

4．死亡机制是什么?

【思考提示】
1．本例为28岁，男性，持续发烧约2个月，有咳嗽、气促。抗生素治疗无效。胸部X线显示上、中纵隔肿块(淋巴结肿大)。病情进展迅速，从发病起到死亡仅约2个月。身体其他部位包括体检与实验室检查未发现异常。 从解剖学角度，纵隔为两侧隔胸膜间的气管与结缔组织的总称(图17)。纵隔的边界前为胸骨，后为脊柱胸段，两侧为纵隔胸膜，上方为胸廓上口，下方到横隔。纵隔并非位于正中，而是显著偏左，且下部宽大，这是由于心脏偏左的缘故。通过胸骨角和第4、5胸椎间的椎间盘的水平面，将纵隔分为上、下两部，上部称上纵隔，下端又以心包分为前、中、后三部分。胸骨和心包之间为前纵隔；心包与脊柱胸段之间为后纵隔；前后纵隔之间，即相当于心包、心脏的位置为中纵隔。上纵隔包含下列器官：主动脉弓及胸主动脉主要分支，上腔静脉及无名静脉、胸腺或其遗迹、气管、食管、胸导管、迷走神经、膈神经、左喉返神经及淋巴结等。前纵隔内有淋巴结及纤维结缔组织，有时亦见胸腺。中纵隔内有心脏、心包、升主动脉、近端肺血管、膈神经、支气管分支等。后纵隔包括降主动脉及其分支，奇静脉及半奇静脉、食管、胸导管、迷走神经、交感神经及淋巴结等。 肿块位于上、中纵隔有哪些可能?可以考虑主动脉瘤、胸腺瘤、脓肿、神经纤维瘤、淋巴结结核、淋巴结转移性癌、胸腺和淋巴结原发性恶性淋巴瘤等。根据肿块无搏动，患者无重症肌无力，血象不高，神经系统检查无特异，肺内无结核病灶，结核菌素试验阴性，身体他处无恶性肿瘤发现，所以除胸腺与淋巴结原发性恶性淋巴瘤外都可予以排除。 恶性淋巴瘤可以分为霍奇金病与非霍奇金淋巴瘤，两者均可发生于纵隔淋巴结。其鉴别只能根据淋巴结活检作出。有些临床表现有利于诊断霍奇金病(表4)。
表4 霍奇金病与非霍奇金淋巴瘤临床鉴别

2．恶性淋巴瘤分为两大类，即霍奇金病与非霍奇金淋巴瘤。 霍奇金病的特征性表现是在肉芽肿型炎症背景下，散在分布
瘤细胞。R-S细胞是霍奇金病的诊断性细胞。霍奇金病又可分淋巴细胞为主型，预后最好；结节硬化型，预后较好；混合细胞型，预后差；淋巴细胞消减型，预后最差。非霍奇金淋巴瘤的肿瘤细胞成分单一，形态趋于一致。按国际工作分类又可分为：①低度恶性，包括小淋巴细胞型、滤泡性小裂细胞型、滤泡性小裂和大细胞混合型；②中度恶性，包括滤泡性
大细胞型、弥漫性小裂细胞型、弥漫性混合细胞型、弥漫性大细胞型；③高度恶性，包括免疫母细胞型、淋巴母细胞型、小无裂细胞型。非霍奇金淋巴瘤的诊断依靠对病变的病理检查，如需确定瘤细胞的正确细胞来源，则需应用免疫组化、基因重组等方法。

3．上纵隔下部(起自气管分支上5cm)及中、后纵隔上部(到气管分支下9cm)为肿瘤组织所占据。上腔静脉、升主动脉、主动脉弓、肺动静脉及右心房顶部、气管前壁皆埋藏于肿瘤组织之中。肿块大小14cm×9．5cm×7．5cm，偏居右侧，其右缘距中线5．5cm，左缘距中线4cm，质坚实，边缘不整齐，表面呈结节状。与胸骨及后肋壁不粘连，其左右两缘与肺脏分界清楚，其下极沿大血管周围伸展，切面呈均匀的灰白色，无出血或坏死灶发现。镜检：可见成团的细胞，后者呈明显的多形性，有的细胞胞质甚少，核圆，染色质丰富致密，有一个核仁或无核仁；有的细胞胞质较丰富，核较大，染色质较少，近核膜部分染色质较密集，有的核膜有皱折，具1—2个明显核仁。此外，尚可找到瘤巨细胞，胞质呈浅红色，有2～4个细胞核。在肿瘤不同区域，各型瘤细胞在比例上有所不同。切片中尚可辨认几个淋巴结，其正常结构几乎全被破坏，由肿瘤细胞替代。切片中尚见纵隔的脂肪组织，其中可见肿瘤细胞向其中呈弥漫性浸润。根据镜检，可诊断淋巴母细胞型淋巴肉瘤，为胸腺内T细胞肿瘤。本例胸腺已破坏，不能辨认肿瘤是否起源于胸腺，但此瘤在纵隔，50％～70％起源于胸腺，容易侵犯骨髓，变为急性T细胞淋巴细胞性白血病。本例尚未发展到此阶段。病理诊断：上、中纵隔淋巴母细胞型淋巴肉瘤，并转移至空肠末段，包裹血管(腔静脉、肺动脉、肺静脉及主动脉)，浸润心包底部，引起腔静脉严重狭窄，严重肝淤血，压迫并浸润右中支气管，引起右肺中叶肺不张。

4．死亡机理与下列因素有关：(1)肿瘤局部压迫、浸润右肺及心包，引起心、肺功能衰竭。(2)恶病质。(3)继发感染，导致终末期肺炎。(4)广泛转移，转移癌压迫并浸润生命重要脏器脑、心、肺。