例3 颈淋巴结恶性淋巴瘤

病况：

患者男性，18岁，数月前，在患“扁桃体炎”后，发现左颈部有一豌豆大淋巴结，不红不痛，未经治疗。以后逐渐增大，一个月后发现淋巴结已大于花生米大小，圆形，边界清楚，能活动，质中等硬，无触痛，局部皮肤无异常，当地医院诊断为“慢性淋巴结炎”，给予消炎治疗。三个月后，患者出现不规则低热、乏力、食欲差，左颈淋巴结约桂圆大，尚能活动，不痛，质稍硬。在其边缘可触及另一枚绿豆大淋巴结。X线检查发现左肺上叶有一钙化灶。当时诊断为“颈淋巴结结核”，给予抗结核治疗。2个月后发现颈部有明显肿块，约3．5cmX4．5cm大小，质韧而固定，表面凹凸不平，触之有分叶感，似为多个淋巴结融合而成。肿块后缘尚能触及黄豆、花生米大小肿物各一枚，左颈静脉轻度怒张。两个月来，患者间歇性低热、乏力、食欲减退。血象无明显异常，肝、脾不肿大，其他部位浅表淋巴结未能触及。取肿块组织活检，病理报告：恶性淋巴瘤。给予抗肿瘤治疗。一个疗程后，肿块缩小，病情好转。

问题：

1．进行三次淋巴结肿大的临床诊断的分析。

2．霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤在临床和病理方面有什么异同?

3．本例在临床表现方面，处于哪一期恶性淋巴瘤?其治疗效果和预后如何?

【思考提示】
1．本例颈淋巴结肿大，经过三次诊断，意见均不相同。第一次诊断慢性淋巴结炎，其依据主要为淋巴结肿大被发现在患扁桃体炎后；第二次诊断颈淋巴结结核，其依据为发现左肺上叶有一钙化灶。其实，这二次诊断的依据均存在考虑不周的地方。首先，这个肿大的淋巴结位于何处?是否处在扁桃体炎或肺结核淋巴引流或扩散的径路上。颈部淋巴引流及其过滤站非常复杂，头面部、肺部、乳腺、胃肠道的癌肿或炎症均可扩散到颈部各所属淋巴结。欲弄清颈部淋巴结的解剖分区并不容易；但如果仅从确定颈部肿块的具体部位这一需要出发，那么，更实际的是掌握各解剖分区在体表的大致部位。而要做到这一点并不困难。?按照淋巴引流的规律，扁桃体炎症或癌肿首先累及角淋巴结，也称扁桃体(大)淋巴结。因此，颈部肿大淋巴结如果不是扁桃体(大)淋巴结，则诊断扁桃体炎后慢性淋巴结炎就是不恰当的。肺结核引流的淋巴结常见者为颈前淋巴结和脊副神经链或颈后三角淋巴结，本例肿大淋巴结是否与此符合?其次，淋巴结不红、不痛， 炎症可能性就不大。肺上叶钙化灶，一般是愈合的结核病变，引起颈淋巴结结核较少见。第三，从治疗效果不明显也已否定了原来的诊断。从淋巴结不断肿大，数目增多，互相融合，质韧而固定，压迫颈静脉，至颈静脉怒张，全身情况较差，考虑肿瘤是恰当的。活检报告为恶性淋巴瘤，则更得到确诊。

2．恶性淋巴瘤指原发于淋巴组织的恶性肿瘤，可分两大类，即霍奇金病(HD)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)，两者在临床表现和病理特点均有不同。两者的首发症状常为浅表淋巴结无痛性进行性肿大，尤其常见的是颈部浅表淋巴结，均可伴有发热、盗汗、消瘦等全身症状。所异者为：HD病变往往先从一个或一组淋巴结开始，逐渐累及邻近的淋巴结，它原发于淋巴结，外淋巴组织少见。HD侵犯淋巴结外器官时，淋巴结往往已先有病变。NHL有近1／3病例发生于淋巴结外淋巴组织，如咽淋巴环、扁桃体、胃肠道和皮肤等，病变也可一开始即为多发性。淋巴结和结外淋巴组织的NHL都有向其他淋巴结和全身其他组织和器官如脾、肝、骨髓等扩散的倾向。有时NHL广泛播散，瘤细胞侵入周围血液和骨髓，病变与白血病相似，很难与白血病侵犯淋巴结相区别。在病理方面．HD组织成分多样，瘤组织内除淋巴细胞和组织细胞外，常有多数嗜酸性粒细胞和浆细胞等炎症细胞。具有诊断性意义的瘤细胞即Reed-Sternberg细胞(R-S细胞)，后者胞体大，双核或多核。核内有一大的嗜酸性核仁，其周围有透明晕。双核的R-S细胞两核并列，称“镜影细胞”。从HD的组织结构，可分四型：①淋巴细胞为主型，中青年多见，常表现为颈上部淋巴结肿大，其他症状不明显；②混合细胞型，国内多见，约占46．6％。常表现为颈部淋巴结肿大，可累及腹腔及盆腔淋巴结，亦可累及纵隔淋巴结。常伴有低热、乏力等全身症状。③淋巴细胞消减型，较少见，占12，3％。多见于老年，常有发热、体重下降、肝脾肿大和贫血等全身症状。病变发展迅速，病变广泛，预后差。④结节硬化型，国内少见，占13．2％。多见于年青妇女，常累及纵隔及锁骨上淋巴结，预后相对较好。不同的组织学类型，眼观检查时亦可见不同的形态。淋巴细胞为主型，淋巴结软，均匀一致，鱼肉样外观，与弥漫型’NHI-(见后)淋巴结无法区别。混合细胞型，淋巴结切面可见黄白色坏死区。结节硬化型和纤维组织丰富的淋巴细胞消减型淋巴
结，质坚实，灰白色。当HD侵犯其他脏器时，呈不规则形肿块。NHL是我国恶性淋巴瘤中最多见的一类，包括除HD之外的
所有原发于淋巴组织的恶性肿瘤。NHL的细胞起源、病理状态、临床表现、治疗反应及预后均较复杂，其分类仍在不断修改。滤泡型的临床表现：①主要发生于年长的患者(罕见于20岁以下)；②男女性别发生率无差异；③预后较弥漫型者好。弥漫型者整个淋巴结被肿瘤细胞所占，淋巴结结构被破坏。滤泡型和弥漫型又根据：①肿瘤细胞与淋巴组织正常类型细胞的类同性；②细胞的分化程度，又分若干亚型。为了使医学生能对NHL有所了解，这里介绍1985年成都会议上制订的工作分类(表3略)。眼观检查时，NHL各种类型都表现淋巴结肿大，质地从软到中等硬度，决定于纤维组织多少。初时，肿块可以活动，以后如侵犯包膜并向包膜外组织扩散，肿块即变固定，呈不规则形块。切面均匀，黄白到珠白色，出血与坏死灶罕见。

3．恶性淋巴瘤，无论HD或NHL，其临床分期，大致类似。 I期：病变仅累及单一区域的淋巴结。IE期：病变仅侵犯淋巴结外的单一器官。Ⅱ期：病变累及横隔同侧2个以上的区域淋巴结。 ⅡE期：病变局限侵犯淋巴结外器官及横隔同侧1个以上的区域淋巴结。Ⅲ期：横隔两侧淋巴结受侵犯。ⅢE期：淋巴结外某一器官受累，加上横隔两侧淋巴结受累。Ⅳ期：病变已侵犯多处淋巴结及淋巴结外的部位，如累及肺、肝及骨髓。此外，各期还可按症状分为A、B两类： A类，无症状。B类，发热、盗汗，半年内体重减轻超过10％。皮肤发痒，贫血。本例淋巴瘤已侵犯数个淋巴结，并且与周围组织粘连固定；但是血象无明显异常，肝、脾未被累及，其他部位浅表淋巴结未被累及，但出现低热、乏力及食欲减退等全身症状，按上述临床分期标准，应属于IE期。所以在接受一个疗程的放疗和化疗后，颈部肿块明显缩小，病情好转。其预后是好的。但是，这种治疗有时也带来不小的麻烦，曾经有些患者，长期接受放疗和化疗的合并治疗后，发展成急性白血病，也值得引起注意。