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第八章 消化系统疾病

例8 肝炎后肝硬变并发肝癌

病况

患者男性,48岁,右上腹绞痛,急诊入院。患者有多年肝炎病史,肝功能时好时坏。近半年来,消瘦明显,体重锐减,食欲减退。自觉肝区疼痛,腹胀,下肢浮肿,精神萎糜,四肢无力。此次入院前一天,右上腹突然绞痛,大汗淋漓,烦躁不安,故急诊人院。体检:患者呈急性病容,皮肤、巩膜黄疸十分明显。T 37.5℃, P80次/分,BP 16.6/10.6kPa,呼吸急促。肝肋下5cm,剑突下7cm,有触痛,质硬,表面有结节感。腹部有移动性浊音,下肢轻度凹陷性水肿。脾在肋下2cm。有蜘蛛痣和胸、腹壁动脉曲张。心肺无异常,浅表淋巴结不肿大。 实验室检查Hb 90g/L,WBC 9.5×109/L,N 75%,L 24%,M5%,E1%.血总蛋白50g/L,白蛋白20g/L,球蛋白30g/L。血清胆红素130μmol/L,凡登白试验呈立即反应,凝血酶原时间20秒(对照11秒)。SGPT 150单位,AFP阳性。尿成浓茶色,尿单元(-)。腹部B超及同位素扫描均显示肝右叶占位性病变。临床诊断:肝炎后肝硬变并发肝癌。住院不久,患者尿量减少,尿常规白细胞0—2/HP,蛋白
(+),管型(+)。BUN 21.4mmol/L。死前神志昏迷,出现无意识动作。

问题:

1.原发性肝癌与病毒性肝炎、肝炎后肝硬化有何因果关系?

2.在入院前一天突然右上腹绞痛,其原因和机制如何?

3.疾病晚期,为什么出现尿量减少,尿常规异常和BUN升高?

4.列举尸检中预期可见病变。

5.分析本例死因和死亡机理。

6.用病理变化解释本例临床表现。

思考提示
1.乙型病毒性肝炎与原发性肝癌的关系:①乙型肝炎病毒直接使肝细胞癌变。乙型肝炎病毒将其本身的基因掺入到肝细胞核内,从而使正常肝细胞转化为癌细胞,所以乙型肝炎病毒可能有致癌或促癌作用。②乙型肝炎病毒引起肝炎、肝硬化,而这些病变本身对致癌物质敏感性增高,在其他致癌物质的作用下引起癌变。②本例先有乙型肝炎,以后发展为肝炎后肝硬变,也即坏死后肝硬变,并在后者基础上发生肝癌,可能与乙型肝炎病毒或抗原物质的持续存在有关。

2.入院前一天突然右上腹绞痛,同时黄疸加深,血清胆红素明显升高,说明有胆道阻塞。胆道阻塞的原因可以考虑者有三:①胆囊炎、胆石嵌顿在胆囊颈、胆囊管或胆总管中,可致胆绞痛。胆囊炎症刺激包裹胆囊的腹膜的感觉神经末梢也可引起疼痛。②肝癌淋巴道转移,若肝门淋巴结因转移癌而肿大,可压迫胆道,引起胆道阻塞。③癌组织侵蚀肝管,向肝管内生长,并可向肝总管、胆总管延伸,阻塞胆道。结合本例,以第三种可能性最大,因为本例B超检查,未发现胆囊炎和胆石症,可以除外;其次,肝癌循淋巴道转移,以致肝门淋巴结肿大,压迫胆道者多属胆管细胞癌,而后者较少合并肝硬变,故亦可除外。本例从肝炎后肝硬变演变而来,一般为肝细胞性肝癌,侵蚀肝管是很有可能的。

3.本例在疾病晚期出现尿量减少,尿常规轻度异常,血尿素氮增高,是急性肾功能不全的表现。本例急性肾功能不全并非由于肾的器质性病变所致,因为缺乏这方面的病史。但是本例有肝炎后肝硬变,后者伴急性肾功能不全是常见的。肝炎后肝硬变导致急性肾功能不全属肾前性因素,主要由于有效循环血量不足,体内血液重新分配,肾血液灌流量急剧减少, 以致肾小球滤过率明显降低,尿量减少,BUN增高。初时因仅有肾缺血而无肾器质性损害,所以这种肾功能不全属于功能性的改变;但如肾缺血持续过久,导致急性肾小管坏死,即可转为器质性肾功能不全。本例肾缺血的机理:①从病史中,可知患者有腹水, 胸腹壁静脉曲张,并且肝硬变时肝内动、静脉吻合。这样,由于肝内、外存在大量侧支循环,大量血液通过动、静脉分流而引起肾缺血。②患者血总蛋白降低,白球蛋白比例倒置,低蛋白血症使血浆胶体渗透压下降,血浆容量减少,引起肾缺血。③腹水压迫下腔静脉和心脏,回心血液减少,从而导致心排出量减少,肾灌流量不足, 更使肾缺血进一步加剧。④肝脏疾病时,从肠道吸收的内毒素不能在肝内清除。内毒素进入体循环,可引起肾小动脉收缩和随之而来的肾缺血。

4.尸检时预期可见病变如下:(1)体表:巩膜和皮肤黄疸明显,下肢凹陷性水肿,面部毛细血管扩张,蜘蛛状血管痣,黏膜,皮肤瘀点。 (2)肝脏:体积增大,重量增加,表面结节状,切面呈胆绿色。在右叶可见一巨大肿块,占右叶的大部,周围有多个卫星结节。肿块中央坏死、出血。右肝管及胆管显著扩张,质坚实。切开胆总管,可见灰白色团块充塞管腔,部分与管壁粘连。胆囊增大,充满粘稠胆汁。肿块以外肝组织包括左叶充满大小不一结节。 镜检:癌细胞类似肝细胞,呈多角形,胞质丰富,嗜酸性,核深染,大小形态不一,可见瘤巨细胞。癌细胞排列呈条索状,梁柱状,也有呈实体团块者。团块中央癌细胞往往发生坏死。癌肿以外肝组织由大小不一假小叶组成,后者缺乏中央静脉,肝细胞索排零乱,可见地依红染色阳性的肝细胞。胆总管内灰白色团块亦由上述同样的癌细胞构成。(3)肾脏:两肾肿大,包膜紧张,切面黄绿色,皮质增厚,肾盂黏膜多数淤点。镜检:肾小管上皮细胞变性、坏死,管腔内有蛋白管型、胆色素管型及脱落的细胞。(4)肺:两肺切面,尤其下叶切面可见多数灰白色实变病灶。镜检:细支气管及其周围肺泡为中性粒细胞所充塞。(5)食管下段静脉轻度曲张,胃、肠黏膜充血、水肿。(6)脾淤血、肿大。 病理诊断:肝炎后肝硬变并发巨块型原发性肝细胞性肝癌,肝内转移并侵入右侧肝管、肝总管和胆总管,黄疸,下肢浮肿,腹水,胆汁性肾病,支气管性肺炎。

5.本例多年来患乙型肝炎,近年已发展成肝炎后肝硬变,最后并发肝细胞性肝癌,从现在来看,主要死因是原发性肝细胞性肝癌。在此基础上,发生肝、肾功能衰竭(肝肾综合征),这就是本例的死亡机理。

6.(1)黄疸:本例开始时,肝组织有变性、坏死,属于以肝细胞性黄疸为主的黄疸。由于肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄作用都发生障碍,可能排泄功能更为严重,血清内结合及游离胆红素均增加,而以前者为著,凡登白试验成双相反应。并发肝癌后,癌结节压迫胆管,发生阻塞性黄疸。晚期黄疸直线上升且由肝细胞性黄胆转为完全阻塞性黄疸,凡登白试验呈立即反应,乃由于胆总管受癌组织栓塞所致。 (2)蜘蛛状血管痣:可能与体内雌激素过多有关。雌激素正常在肝内破坏,因肝硬变,肝功能受损,雌激素在肝内破坏受影响。(3)腹水:①门静脉高压→肠及肠系膜淤血→水分及血浆蛋白向腹腔漏出;②小叶中央静脉纤维化及小叶下静脉受压→肝窦内压上升→液体自窦壁漏出一部分经肝包膜漏人腹腔;③肝细胞合成白蛋白降低,加以消化不良,导致低蛋白血症→血浆胶体渗透压降低而引起腹水形成;④肝功能降低→肝灭能作用降低→醛固酮、抗利尿素激素在肝内分解破坏减少,血内水平升高→水、钠潴留→腹水。(4)凝血酶原时间延长:患者有出血倾向,主要是由于肝合成凝血酶原,凝血因子和纤维素原等减少所致。

 

 

 

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