例4 肝急性大块坏死，肾贫血性梗死，肾周围血肿形成

病况：

患者男性，24岁，因乏力、纳差、巩膜及皮肤黄染16天，于1979年9月14日入院。入院前曾在其他医院治疗，当时因尿三胆阳性，黄疸指数44单位，GPT500单位，按肝炎治疗；但不久黄胆指数上升到160单位，GPT4000单位，拟诊亚急性肝坏死，故转院治疗。体检：重病容，皮肤及巩膜重度黄染。肝可触及，有叩、压痛， 两侧肾区无压痛，未触及包块。
实验室检查：Hbl20g／L，WBC 4．8×109/L，N 86％，L12％，M 2％，血小板78×109／L，出血及凝血时间均为30秒。尿胆红素 (+++)，镜下脓细胞2～8/高倍，RBC 1～2/高倍。血胆红素355．7μmol／L，黄疸指数181单位，白蛋白3lg／L，球蛋白18g／L，HBsAg(+)。住院经过：入院后给予护肝。新霉素0．5g，4次／日，共一周。氟美松10mg／日，i．v.，共8天。第8天患者右腹突然出现针剌样疼痛。2天后痛加剧，并伴肉眼血尿。镜检RBC 30/高倍。第11天体温38℃，P 100次／分，BP 10．7／8kPa，右腹肌紧张。血WBC30．1X109／L，N 91％。第18天右下腹出现15cm×l5cm 包块， 血WBC 2．4X109／L。开始用庆大霉素、青霉素及氯霉素，后改用氨基苄青霉素，无好转。第20天转泌尿外科，术中见后下腹膜后
巨大包块，占腹腔达一半。切开包块，清除陈旧及新鲜血液约2000mL，见右肾表面光滑，从正面未见血管破裂、出血。迫于当时 患者血压下降，未能详检肾之背面和上极。肾在巨大的血肿中。

问题：

1．说明本例临床表现和诊断。

2．在住院过程中出现什么严重并发症，其产生原因和机理是什么?

3．预期尸检可见病变。

【思考提示】
1.本例发病后黄疸指数从44单位上升到160单位以至181单位，血胆红素高达355．7μmol／L，SGPT从500单位上升到4000
单位。尿胆红素(+++)，血小板数偏低，血白蛋白降低，HBsAg(+)，肝区叩压痛。患者成重病容，黄疸、纳差、乏力等为其主要表现。根据这些表现，说明肝细胞有广泛坏死，肝功能迅速降低，结合HBsAg(十)，应考虑急性重型病毒性肝炎导致急性肝大块坏死。

2．在住院第8天，患者突然出现右腹针刺样疼痛，2天后疼痛加剧，并伴肉眼血尿。第11天右侧腹肌紧张，血压降为10．7／8 kPa，脉速，急性贫血。到第18天右腹扪到15cm×l5cm大包块。第20天外科剖腹探查证实为右腹膜后肾周围巨大血肿，肾被包裹在巨大血肿中。以上表现说明患者除原来急性大块肝坏死外，又出现右侧腹膜后肾周围巨大血肿。这一血肿使患者血压降为10．7／8kPa，脉速，急性贫血，并引起局部疼痛，最后成为本例直接致死原因。其发生与原来肝脏疾患有无关联?有无其他原因?值得注意和探讨。右侧腹膜后肾周围巨大血肿，其原因可能有：①肾癌：肾癌有三联症，即血尿、局部疼痛和肿块形成，但病史太短，而且手术所见，足以排除这一可能性；②外伤：局部钝器损伤，肾脏破裂或先引
起包膜下血肿，继而穿破包膜，发生肾周围血肿；但本例无外伤史，其次本例包膜完整、光滑、无破裂，所以也可排除；③本例原患急性 大块肝坏死，凝血机制障碍，以致发生肾周围出血；④肾脏血管病变如肾动脉硬化，继而在肾动脉瘤基础上发生破裂出血，但本例龄只有24岁，无高血压病史，腹主动脉硬化继发夹层动脉瘤者有之，而肾动脉硬化严重到此程度者罕见。有时结核病变侵犯肾动脉亦可引起出血，然而本例无结核病史故亦可除外；⑤本侧在腹膜后血肿发生时，体温38℃，WBC升高到30．1X109/L,并且N占91％，感染现象很明显。考虑到本例原患有急性大块肝坏死，机体抵抗力极度降低，又大量使用多种抗生素与激素，有可能引起体内菌群失调，导致霉菌血症。其中毛霉菌和曲霉菌经常侵犯血管，引起出血和血栓形成，尤其毛霉菌侵犯血管比曲霉菌更严重，造成血管阻塞和梗死者也较多。结合本例，应该考虑右肾动脉及其分支管腔内血栓形成，导致右肾贫血性梗死，同时伴动脉壁坏死、出血，发生肾周围巨大血肿。外科手术时，虽然从正面未见血管破裂、出血；但迫于当时患者血压下降，，一般情况差，未能详检肾之背面和上极，所以出血的部位可能就在背面和上极。该处肾动脉分支壁坏死、破裂、出血，同时该处肾组织因缺血而发生贫血性梗死。血尿系因肾梗死所致。

3．①肝脏：体积缩小，重量减轻，包膜皱缩，质地变软，表面及切面绿色花斑状。镜检：肝小叶中央坏死，肝细胞消失，网状纤维支架塌陷。部分肝细胞呈新鲜凝固性坏死。小叶边缘残存少数肝细胞，细胞质内胆色素沉着，汇管区淋巴细胞浸润，小胆管内可见胆栓。②右腹膜后血肿及裹在其中的右肾：血肿位于右肾背倾侧面，部分地区可见早期机化。右肾动脉及上极二级动脉管腔内血栓形成，血栓内可见成团的霉菌，菌丝粗大，壁厚，不分隔，分支较少而不规则，常呈钝角或直角分支。该处动脉壁坏死、破裂、出血。同时在上极可见大块肾贫血性梗死，呈锥体形，周围有充血出血带。镜检：梗死区肾小球，肾尿管轮廓可辩认，细胞核消失，组织内也可见到上述霉菌存在，伴中性粒细胞浸润。肾尿管管腔中充塞大量红细胞。肾的其他部位亦见大小不等贫血性梗死多处。 病理诊断：①急性大块肝坏死；②右肾动脉毛霉菌感染伴血栓形成，右肾贫血性梗死，二级动脉壁坏死、破裂、出血，形成右腹膜后巨大血肿。