例2 重型慢性活动性肝炎

病况：

患者男性，35岁，1976年10月11日因胃纳差、乏力、出现尿黄4个月，尿少4～5天，收入传染病院。患者入院前5个月开始感纳差，恶心、乏力、厌油，不能坚持正常工作。尿黄如茶，胃脘区饥饿感，疼痛不剧。1个半月前尿色加深，巩膜黄染，近4—5天尿量减少。腹胀，有腹水，大便棕红色。AKPl4．3U，γ-GT 22．2U，AFP阴性，拟诊亚急性重症肝炎，壶腹癌可疑入院。过去史：患者曾在浙江嘉兴就读中学，高中时发现患血吸虫病。3年前直肠镜检查发现血吸虫卵，未予治疗。入院检查：黄疸指数126U，胆红素220．59μmol／L，总蛋白0．58g／L，白蛋白0．32g／L，SGPT 44U，γ-GT22U，AKPl6U，AFP阴性，ESR 70mm／h。心肺无特殊，有“胃痛”，肝、脾均为肋下2cm。进行性消瘦。 住院经过：入院后进行性消瘦、衰弱，呈恶病质。经保肝、输液、止血等对症治疗后，病情无好转。11月7日下午由躁动转昏迷。经用谷氨酸钠等药物治疗无效，死亡。临死前检查：黄疸指数61U，胆红素99．18mol／L，总蛋白46g／L，白蛋白17g／L，SGPT 52U，WBC 1．92×107／L，尿蛋白微量，尿胆原(++)，粪便OB试验(+++)。

?问题：

1．根据临床表现，说明本例主要疾病?

2.提供尸检结果摘要。

3.比较临床诊断和病理诊断，有哪些出入?

4．造成这些出入的原因是什么?

5.对本例作死因分析。

【思考提示】

1．35岁患者发生深度黄疸和转氨酶升高，应该考虑肝炎、胆石症和壶腹癌三种可能。本例缺乏胆绞痛等，可以不考虑胆石症。壶腹癌由于部位特殊，常因阻塞胆管末端而出现黄疸，被较早发现。如果重度黄疸特别是无痛性黄疸，肝功能呈慢性损伤，尿疸原阴性，AKP及γ-GT明显升高等，可考虑壶腹癌。欲确诊或排除壶腹癌，B型超声检查不能令人满意，逆行胰胆管造影(ERCP)可直接观察乳头的变化，并取活检，对诊断壶腹癌帮助很大。本例限于当时条件，未曾进行此项检查。但是壶腹癌为渐进性(可有波动)黄疸，多无明显的前驱症状，而本例却有明确的、症状显著的黄疸前期，例如恶心、乏力、食欲差等，不利于壶腹癌的诊断。本例有严重肝功能障碍，深度黄疸，也有出血倾向，应该考虑肝炎。本例黄疸出现后，症状非但不能缓解，反而加重，病情发展较快，此非一般急性黄疸型肝炎所能解释，而符合亚急性重症型肝炎的表现。

2．患者死后23小时进行尸检。尸重47．5kg，呈高度营养不良。尸斑浅。皮肤深度黄疸，未见出血、水肿，骶尾部褥疮一处。眼结膜及巩膜黄染。瞳孔散大，直径0．8cm。腹腔含淡黄色混浊液体约2000mL，肝、脾均在肋弓之上。肝与横膈有纤维素性粘连。胰腺周围脂肪组织有多数黄豆大小黄白色坏死斑块。左侧胸腔广泛纤维素性粘连，胸腔闭塞；右侧胸腔大量血性胸水，胸膜黄染。两肺各叶可见球形病灶多处，直径1cm，境界清，中心液化坏死。镜检：病灶内大量曲菌菌丝和芽孢、出血及大量中性粒细胞浸润。右肺肺膜表面也见到大量曲菌生长。肝重1230g，表面呈胆绿色，高低不平，有浅沟纹，质中。切面汇管区结缔组织增生，肝内较大胆管、胆囊管及总胆管均未见结石。镜检：汇管区血吸虫卵沉着，慢性虫卵结节形成和结缔组织增生。有些肝小叶部分肝细胞萎缩，嗜酸性变；核固缩或消失并有中性粒细胞和淋巴细胞浸润，网状支架塌陷，小叶界板呈虫蚀状，与汇管区的炎症细胞连成一片，汇管区周围小胆管增生显著，内有胆栓。有些肝小叶肝细胞胞浆胆色素沉着，毛细胆管淤胆明显，有的肝细胞因此形成假腺管状。部分肝细胞肿大，胞质松化；部分肝细胞境界清，可见双核。枯氏细胞增生、肿大吞噬胆色素。在有些区域并见明显的桥接坏死。肾脏表面呈现胆绿色。镜检：肾小管胆栓栓塞，上皮扁平或消失。十二指肠乳头高度水肿，如同息肉状。镜检：此处十二指肠肠腺高度扩张，呈囊状，其内充满大量中性粒细胞，黏膜下高度水肿，并见较多中性粒细胞浸润。胰腺肿大，质坚实，棕红色，未见明显出血。切面胰管内含胆绿色物质。镜检：胰腺部分腺泡坏死，小叶间及小叶内均见大量中性粒细胞浸润，偶见异物巨细胞和成纤维细胞增生。睾丸萎缩。脑切面发现两侧脑室、第Ⅲ脑室、中脑导水管及第Ⅳ脑室均为血块所充塞，并与脉络丛紧密粘连。大小脑及脑干未见出血。病理诊断：(1)重型慢性活动性肝炎伴血吸虫病性肝硬变，皮肤及巩膜黄疸，腹水，十二指肠乳头水肿，胆汁性肾病，睾丸萎缩；(2)急性水肿型胰腺炎；(3)“原发性”脑室出血；(4)两肺霉菌性脓肿，右肺霉菌性胸膜炎伴血性胸水。

3．比较临床诊断和病理诊断后，有以下几点出入：
(1)临床诊断亚急性重症肝炎，病理诊断则为重型慢性活动性肝炎；
(2)临床诊断壶腹癌可疑，病理诊断为十二指肠乳头水肿；
(3)临床诊断没有考虑急性胰腺炎，肺霉菌病和脑室内出血。

4．(1)关于肝炎诊断：亚急性重症肝炎与重型慢性活动性肝炎临床有时较难区别，因为重型慢性活动性肝炎可以恶化为亚急性重症肝炎，中间有移行过程。考虑到本例有严重肝功能障碍，深度黄疸，也有出血倾向，临床诊断亚急性重症肝炎。其实，这两者的鉴别，在病理上有时也颇困难。两者均存在一方面肝细胞坏死持续进行，一方面又有明显的增生，残存的肝细胞形成大小不一的结节。但是，亚急性重症肝炎时各小叶病变比较一致，而慢性活动性肝炎时病变很不一致，呈多样化。往往一些小叶呈急性活动性肝炎变化，一些小叶却较静止，又有一些小叶肝细胞呈鹅卵石样排列。本例肝脏病变各小叶多样化，并见碎片状坏死，假小叶形成不著，因此病理诊断以慢性活动性肝炎为宜。(2)关于壶腹癌与十二支肠乳头水肿：事实上临床上也只是有壶腹癌可疑而已，并无确诊。肝炎时常可引起十二指肠乳头水肿，后者妨碍胆汁顺利排出至十二指肠内。本例病理解剖发现十二指肠乳头水肿非常明显，临床上阻塞性黄胆的发生，显然与此有一定关系。(3)关于急性胰腺炎：本例急性胰腺炎病变十分明显，因未见明显出血，宜诊断水肿型胰腺炎。镜检见胰腺本身大量中性粒细胞浸润，胰周脂肪坏死，可见异物巨细胞和成纤维细胞增生，说明胰腺病变已有一定时日。至于本例急性胰腺炎的病因及发病机理是比较明确的，因十二指肠乳头水肿，回流的胆汁进入胰管，胆汁将无活性的胰蛋白酶原激活成胰蛋白酶，同时磷脂酶A也被激活，产生脱脂卵磷脂。胰蛋白酶又可激活弹性蛋白酶，引起胰腺组织的坏死，造成急性胰腺炎。胰腺炎可以是肝炎的一个并发症，文献上已多次报道。为此， 应提高对重型肝炎并发急性胰腺炎的警惕性。如果患者持续上腹痛，白细胞明显升高，应检查血清淀粉酶和脂酶是否升高；甚至有时体温正常，胰淀粉酶和脂酶水平正常，也不能轻易排除胰腺炎，因为无痛性胰腺炎并非少见。本例血象白细胞升高，阻塞性黄疸存在提示十二指肠壶腹部阻塞的可能性，虽腹痛不剧，如果当时能检查胰淀粉酶，胰腺炎的诊断则不难确立。(4)关于肺霉菌病：霉菌感染作为重型肝炎的并发症已日益引起临床医生的重视。肺霉菌病主要发生于免疫抑制者，生前诊断困难。重症肝炎患者存在非特异性细胞免疫和体液免疫缺陷已为大家所熟知，而肝功能衰竭所致生化改变和广谱抗生素的应用，又可能促进机体对霉菌的易感性。肺霉菌病的临床表现很不典型，常在严重基础疾病晚期出现严重感染症状，因此早期诊断的关键在于提高对本病的警惕。如果可能，对重症肝炎患者的气管分泌物作微生物学检查或作霉菌抗原的免疫学检查，有助于早期发现肺霉菌病。(5)关于脑室出血：脑室出血可分“原发性”和“继发性”，后者通常由于大脑、小脑或脑干的出血，穿破人脑室中的；而“原发性” 者罕见。本例脑室出血非常明显，所有脑室均充满凝血块，其出血点虽无法找到，但凝血块与脑室脉络丛紧密粘连，提示脉络丛出血之可能，出血机理与肝病所致凝血机制降低有关。

5。本例病变虽很复杂，但根据以上分析，主要病变也即原发病变是慢性活动性肝炎，其余病变均继此发生，其因果关系非常清楚，所以死因应该是慢性活动性肝炎。脑室出血尤其第Ⅳ脑室出血是本例的致命性并发症，也可说是本例的直接死因。第Ⅳ脑室出血，压迫延髓生命中枢，致呼吸、心跳停止，是本例的死亡机理。