例14 胰头癌

病况：

患者男性，60岁，平素尚称健康，三个半月前发现巩膜和皮肤黄染，小便呈浓茶色，上腹隐隐作痛，食欲减退，全身无力，体重减轻十分显著，经当地医院诊断为传染性肝炎，进行护肝治疗等，但毫无疗效，而且上述症状愈益明显，故转院治疗。 体检：T 37℃，P 75次／分，R 25次／分，BP 15．9／9．6kPa。身体消瘦，巩膜和皮肤黄染，皮肤无浮肿，无淤点，胸、腹壁未见静脉曲张，无蜘蛛痣，无腹水征。肝在肋下四横指，表面不光滑，可触及多数结节，质硬，并有轻压痛，胆囊肿大。脾未触及。腹部无肿块触及。身体浅表淋巴结不肿大。心率75次／分，律齐，心脏无扩大，无杂音。肺无异常发现。实验室检查：RBC 3．5×1012／L，Hb 120g／L，WBC 7．8×109／L，N 68％，L25％，M7％，血小板11．5×109/L，血黄疸指数80单位，总胆红素85μmol／L，凡登白直接反应。总蛋白60g／L，白蛋白35g／L，球蛋白25g／L。麝香草酚浊度试验5单位，硫酸锌浊度试验8单位。凝血酶原时间显著延长，碱性磷酸酶25单位。尿：RBC(++)，胆红素强阳性，尿胆原(—)，尿糖(—)。大便白陶土色，潜血试验(+)。住院后诉皮肤瘙痒难耐，上腹痛，腰背痛，食欲消失，萎糜无力。一周后黄疸指数升高为120单位，胆红素达125μmol／L。呈恶病质。终于心动徐缓，血压降低，衰竭致死。

问题：

1．本例突出表现是进行性黄疸加深。黄疸是胆色素代谢障碍的表现，试从胆色素代谢着手，说明黄疸发生原因。

2．结合本例，其黄疸形成的原因和机理如何?

3．根据本例黄疸类型，推断本例主要疾病。

4．本例肝内存在何种病变?

5．除黄疸外，本例其他症状和实验室发现应如何解释?

6．预期尸检时可见主要病变。

7．作出本病早期诊断的分析探讨。

【思考提示】
1.人体红细胞平均寿命120天左右，衰老的红细胞被脾、肝和骨髓的网状内皮细胞破坏和清除，血红蛋白转变成胆绿珠蛋白再分解为胆绿素、铁和珠蛋白，其中胆绿素还原成胆红素后从网状内皮细胞释放到血液内。这种胆红素为游离的，呈脂溶性，需加乙醇处理后才能与偶氮试剂化合，称间接凡登白反应。游离胆红素不溶于水，在血液内附着在白蛋白上才能运送。胆红素与白蛋白附着稳定，因此不能通过半透膜，即不能经肾小球滤出。胆红素运到肝脏后，在肝细胞内经萄葡糖醛酸转换酶及硫酸转换酶的作用，与萄葡糖(75％)及硫酸盐(15％一20％)结合而成水溶性胆红素，后者能直接与偶氮试剂化合，称直接凡登白反应，能从肾脏排泄。胆红素在肝细胞内与萄葡糖醛酸等结合后由肝细胞排泄到毛细胆管内，然后经胆道进入十二指肠，在肠内经细菌还原成尿胆原及粪胆原。两者都是无色物质，经氧化后成为褐色的粪胆素和尿胆素。部分粪胆原和少量尿胆原在肠内再吸收，循门脉入肝脏后， 大部分再经胆道排泄至肠，此即所谓胆红素的肝肠循环。小部分
经体循环由肾脏排泄，每日尿内尿胆原含量不超过4mg，粪内尿胆原及粪胆原每天40～280mg。临床上常见的黄疸有以下四型： (1)溶血性黄胆：见于某些毒蛇咬伤、苯肼等毒物中毒及异型输血等。由于红细胞大量破坏，胆红素产生过多，超过肝脏对胆红素的清除率，胆红素在血内潴留而发生黄疸。此时血清游离胆红素增加，呈凡登白间接反应；由于肝脏亦有损害，亦可能出现少量结合胆红素(低于15％)。尿中无胆红素，但尿和粪中尿胆原显著增加。(2)肝细胞性黄疸：病毒性肝炎及某些化学药物中毒等时，由于肝细胞损害，肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄都发生障碍，其中排泄功能影响尤为严重。血清内结合及游离胆红素皆增加，而以前者为显著。结合胆红素能通过肾脏，故尿中出现胆红素而尿及粪中的尿胆原与粪胆原含量可多可少，视肝细胞损害程度而定。(3)阻塞性黄疸：毛细胆管炎、胆管结石阻塞、胰头癌及奥狄氏括约肌痉挛，常为阻塞性黄胆的原因。胆汁排泄障碍，淤积在胆道内，胆管扩张，毛细胆管破裂，胆汁逆流入肝窦或淋巴间隙，然后进入全身血循环。此时血中除胆红素增加外，还有胆汁的其他成分，如胆固醇、胆汁酸盐等出现，即所谓胆汁血症。阻塞性黄疸时，尿中胆红素增加，而尿及粪中的尿胆原与粪胆原减少甚至没有，因此粪呈白陶土色。(4)新生儿黄疸：新生儿在出生后2～5天内都有不同程度的黄疸，一般在一周后消失。主要由于新生儿肝细胞内酶系发育尚不完善和胆红素结合的葡萄糖醛酸缺乏之故。出生后大量红细胞破坏亦与出现黄疸有关。早产儿黄疸更深。

2．本例临床特征是：①黄疸进行性加深，黄疸指数在短短一周内由80单位升高为120单位；②血清胆红素从85μmol/L为
125μmol/L，呈凡登白直接反应；③尿胆红素强阳性，尿胆原(-)；④大便白陶土色；⑤血清麝香草酚浊度试验和硫酸锌浊度试验在正常范围，碱性磷酸酶升高。说明本例黄疸属阻塞性黄疸。

3．阻塞性黄疸分肝外阻塞和肝内阻塞。肝外阻塞见于肿瘤、结石和胆管狭窄等。阻塞上端胆压不断增加，所有胆管渐次扩张，最后累及小胆管而破裂，胆汁直接或经由淋巴系统反流至体循环。肝内阻塞见于传染性肝炎等，因小胆管炎、小胆管周围炎、胆栓等，以致产生反流性黄疸。本例开始时被诊断传染性肝炎，但是肝脏肿大而表面不光滑，可触及多个结节、质硬，与传染性肝炎不符。此外传染性肝炎时，血内游离胆红素及结合胆红素均增加，故凡登白反应呈双相反应。
尿胆原及粪胆原增加可多可少，麝香草酚浊度试验与锌浊度试验阳性，亦与本例不符，故传染性肝炎可予排除。本例从病史，考虑为肝外阻塞性黄疸。后者以胆石阻塞为常见，其次为肿瘤性阻塞。两者区别见表2。结合本例，认为属于肝外胆管肿瘤性阻塞。而且首先考虑胰头癌。由于胰头的解剖学位置，胰头癌容易侵犯Vater壶腹、总胆管或两者周围遭癌性浸润，以致总胆管阻塞，胆汁不能进入十二指肠，胆囊淤胆肿大。
表二 肝外胆管胆石阻塞与肿瘤性阻塞的鉴别

4．胰腺癌常转移到肝脏，在肝脏形成多个肿瘤性结节，肝脏肿大有时可达正常大小的4倍。所以，本例在体检时触及的肝脏结节为转移性胰腺癌。

5．过去认为胰腺癌无疼痛，其实当胰腺癌扩散，侵犯腹腔后壁，影响神经纤维时就会出现疼痛。遗憾的是，当出现疼痛时往往已侵犯周围和组织。胆汁酸盐潴留在血还要影响其他系统器官的功能。神经肌肉兴奋性升高。中枢神经系统开始时兴奋，易激动，以后进入抑制，萎靡无力，表情淡漠。皮肤感觉神经末梢兴奋而有瘙痒感。胆汁酸盐有抑制心脏及兴奋迷走神经的作用，能影响循环系统，引起心动徐缓和血压降低。由于胆汁进入肠腔减少或停止，肠内脂肪的消化和吸收功能
发生障碍，脂溶性维生素的吸收也受影响，维生素K缺少而致凝血酶原生成障碍，血液凝固性降低，有出血倾向。此外，血中碱性磷酸酶含量常见增加。

6．胰腺癌60％发生于胰头，其余则见于胰体和胰尾。胰腺癌起自胰导管上皮，有的能分泌黏液，许多具有丰富的纤维组织，故呈灰白色硬块。胰头癌，由于容易侵犯壶腹区，压迫总胆管，所以可见总胆管淤胆、扩张，胆囊也常常扩张、淤胆。因此，此病早期即出现黄疸和肝功能障碍。胰体、胰尾癌则不同，早期常无明显症状和体征，直至肿块到达相当大小，侵犯邻近脊柱，扩散到腹膜后，偶而侵犯邻近脾脏和肾上腺时才被发现。有时可波及到横结肠或胃。胰周、胃、肠系膜、大网膜、肝门淋巴结因转移癌而肿大。镜检：癌细胞呈腺管状排列，腺腔内可见充有黏液。肝内转移性癌结节以及Vater壶腹、总胆管周围浸润性病灶内癌细胞排列同胰头所见。

7．胰腺癌缺乏足以诊断的早期症状与体征。胰头癌常伴有严重的、进行性加深的阻塞性黄疸，胰体或胰尾癌则常伴有胃肠功能紊乱、吸收不良、糖尿病和脾肿大(由于脾静脉阻塞)等。但是，当这些体征和症状出现时，胰腺癌往往已经扩散或转移了。由于胰腺癌隐匿性进行，长期来希望能找到一种生化试验证明胰腺癌的存在。91％患者血清癌胚抗原(CEA)升高，但是其他疾病CEA升高者亦不少，包括结肠癌，甚至有些正常人吸烟者CEA亦可升高限制了它的应用。最后的诊断常常在剖腹探查时作出，但此时已进入晚期。有人认为，对中年患者黄疸加深，必须警惕胰头癌的发生，十二指肠低张造影、经皮穿肝胆造影、选择性腹腔动脉造影、B型超声波图和同位素扫描等，对诊断有一定帮助。