例12 急性出血坏死型胰腺炎

患者男性，61岁。于1999年12月1日下午5时饮半斤黄酒，11时开始持续性腹痛，无放射痛，伴恶心呕吐，吐四次均为胃
内容物，发热、次日上午腹痛加剧，呕吐后腹痛不能缓解，伴畏寒、 出汗，急诊入院治疗。过去史：患慢性胆囊炎20余年。胆石症。体检：T 38．5℃，P 100次／分，R 24次/分，BP 21／14kPa。急性病容，神志清楚，皮肤黏膜无黄染，无皮疹，浅表淋巴结无肿大。心率100次／分，律齐，心音正常，无病理性杂音，两肺呼吸音增粗，未闻及干、湿性罗音。腹部平坦，左上腹压痛明显，无明显反跳痛及肌张力紧张，肝、脾未触及，神经系统及四肢未见异常。实验室检查：RBC 5．0×1012/L，Hb 145g／L，WBC 14×109／L，N 85％，L 15％。尿淀粉酶升高。 住院经过：入院后进行禁食，应用止吐剂，抗炎治疗及支持方法。病情未见好转。3日1时患者呼吸急促，烦躁不安，3时神志不清，血压不能测出，呈休克状态，继而瞳孔散大，心跳、呼吸停止经抢救无效死亡。临床诊断：急性出血坏死型胰腺炎。因病情危重进展快、家属要求尸检，进一步明确诊断，故于12月3日下午3时进行尸检。

问题：

1．急性胰腺炎的病因和发病机理是什么?

2．说明预期尸检可见病变及病理诊断。

3．本例急性出血坏死型胰腺炎发病的诱因、死亡原因及死亡机制。

4．分析本例主要临床表现及其原因。

【思考提示】
1．急性胰腺炎是胰酶消化胰腺及其周围组织所引起的急性炎症。正常情况下，胰液内的胰蛋白酶原无活性，待其流入十二指肠，受到胆汁和肠液中的肠激酶的激活作用后变为有活性的胰蛋白酶，才能具有消化蛋白质的作用。急性胰腺炎的病因较多，常见于以下几种：(1)胆道疾病：解剖上大约80％的胰管与胆总管汇合成共同通道开口于十二指肠壶腹部。①胆石、蛔虫、胆道感染致壶腹部狭窄或(和)Oddi括约肌痉挛，胆道内压力超过胰管内压力(正常胰管内压高于胆管内压)，造成胆汁反流入胰管，胆盐改变胰管黏膜的完整性，使消化酶易于进入胰实质，引起急性胰腺炎。②胆石移行中损伤胆总管、壶腹部或胆道炎症引起暂时性Oddi括约肌松弛，使富含肠激酶的十二指肠液反流入胰管，激活胰酶引起胰腺炎。③胆道炎症时细菌毒素、游离胆酶、非结合胆红素、溶血磷脂酸胆碱等，也可能通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺、激活胰酶，引起本病。(2)大量饮酒和暴饮暴食：乙醇可致胰外分泌增加，且大量饮酒刺激Oddi括约肌痉挛，十二指肠乳头水肿，使胰管内压增加，排出受阻。慢性酒癖者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓堵塞胰管，致胰液流出不畅。暴饮暴食可使短时间内大量食糜进入十二指肠，刺激乳头水肿，Oddi括约肌痉挛，同时引起大量胰液分泌。(3)胰管阻塞：胰管结石或蛔虫、胰管狭窄、肿瘤等均可引起胰管阻塞，当胰液分泌旺盛时胰管内压增高，使胰管小分支和胰腺泡破裂，胰液与消化酶渗人间质，引起急性胰腺炎。(4)其他：腹腔手术、腹部挫伤，可直接或间接损伤胰组织与血液循环供应引起胰腺炎。任何引起高钙血症的原因均可产生胰管钙化，增加胰液分泌和促进胰蛋白原激活。某些药物，如噻嗪类利尿剂等可损伤胰腺组织，使胰液分泌或粘稠度增加。此外急性胰腺炎尚可继发于一些恶性传染性疾病。胰腺在各种病因分别或同时作用下，引起一系列胰腺消化酶激活致胰腺自身消化的连锁反应。其中起主要作用的活化酶有磷脂酶A、激肽释放酶或胰舒血管素、弹性蛋白酶和脂肪酶。磷脂酶A在小量胆酸参与下分解细胞膜的磷脂，产生溶血磷脂酰胆碱和溶血脑磷脂，其细胞毒作用引起胰实质凝固性坏死和脂肪组织坏死及溶血。激肽释放酶可使激肽酶原变为缓激肽，使血管舒张和通透性增加，引起水肿和休克。弹性蛋白酶可溶解血管弹性纤维引起出血和血栓形成。脂肪酶参与胰腺及周围脂肪坏死和液化作用。上述消化酶共同作用，造成胰腺实质及邻近组织的病变，而细胞的坏死和损伤又促进消化酶释出，形成恶性循环。消化酶和坏死组织液又可通过血液循环和淋巴管途径，输送到全身，引起多脏器损害，成为急性胰腺炎的多种并发症和致死原因。近年的研究揭示氧自由基、血小板活化因子、前列腺素、白细胞三烯等炎性介质在急性胰腺炎的发生、发展过程中起着重要的介导作用。本例有多年慢性胆囊炎的病史，且有胆石症，成为急性胰腺炎的病变基础，而饮酒则可能是本病的诱发因素。

2．男尸，发育中等，营养状况佳，头部无损伤，瞳孔左、右对称。眼结合膜及口唇苍白、外耳道、口鼻无分泌物，颈部无异常，胸部左右对称，腹部膨隆，四肢无损伤，甲床苍白，余无异常。切开腹腔有约700mL血性腹水涌出，腹膜光滑，腹腔各内脏位置关系正常，大网膜游离。肠系膜根部及腹膜后见20cm×20cm弥漫出血区，胃窦后壁及胰周围有12cm×8cm出血区，胰腺周围有直径为10cm血肿包围。横膈高度：右平第4肋间，左平第5肋骨。左侧胸腔有约20mL血性液体，左肺上叶肺胸膜与壁胸膜有2cm×10cm纤维性索条状粘连，右肺胸膜与壁胸膜广泛性粘连，右侧胸腔闭锁。胰腺16m×4cm×3cm，质软、暗红色，周围广泛出血并有血肿形成。切面：部分胰体部及胰头部分叶结构模糊、质软，灰黄色的坏死灶与红色出血灶相间，胰尾及部分胰体部质地坚实，灰红色。镜检：胰腺实质细胞大片凝固性坏死，细胞轮廓尚存。胞核消失，仅小叶周边部残存少量腺上皮细胞，间质血管及脂肪组织坏死伴出血，可见少量中性粒细胞浸润。胰周围组织广泛出血、坏死。胆囊8cm×5cm×4cm，壁厚0．5cm，内膜较粗糙，囊内见巨大结石一颗，大小为4．5cm×2 cm×2cm 。镜检：胆囊壁纤维性增厚，充血，慢性炎细胞浸润，黏膜上皮消失。肝脏24cm×l5cm×7cm，表面光滑，色淡黄。镜下：小叶结构尚存，肝细胞脂肪变性，肝小叶内中央区及中带大量肝细胞坏死，周边区尚有部分肝细胞保存。左右肾脏皮质厚均约0．5cm。镜下：肾髓质细胞及结构存在，肾皮质近曲小管、远曲小管及髓攀上皮细胞广泛凝固性坏死，胞核消失，细胞轮廓尚存。两肺触之有捻发感。镜下毛细血管显著扩张充血，肺泡腔内含少量血性液体。拟病理诊断：①急性出血坏死型胰腺炎，伴急性肾小管坏死，急性肝坏死，肺淤血；②慢性胆囊炎、胆石症；③脂肪肝；④右胸膜纤维性广泛粘连、胸腔闭锁，左胸膜纤维性条索状粘连。1.本例急性出血坏死型胰腺炎发病的诱因可能为：慢性胆囊炎、胆囊结石及饮酒，死亡原因为急性出血性胰腺炎，并发休克、急性肾功能衰竭；胰腺及周围组织坏死所致中毒、急性肝坏死。死亡机制为休克。

3.略。

4．本例在临床上的主要表现有：(1)腹痛：为饮酒后首发症状，并伴有恶心呕吐，随着病情发展，腹痛加重。其原因：①胰腺的急性水肿，炎症刺激和牵拉其膜上的神经末梢；②胰腺的炎性渗出液和胰液外溢刺激腹膜和腹膜后组织；③胰腺炎症累及肠道、肠充气、肠麻痹；④胰管阻塞或胆石症；⑤由于胰腺及其周围组织出血、坏死所致腹膜炎，使腹痛加剧。(2)休克：本例死亡时血压已测不出，即存在严重休克，引起休克的原因可有多种。主要原因为有效血容量不足，胰腺自身消化过程中所产生的缓激肽致周围血管扩张，毛细血管通透性增加，液体渗出，血压下降。胰腺坏死释放心肌抑制因子可使心肌收缩不良，胰腺及周围组织坏死出血，直接导致血容量下降；组织坏死、蛋白质分解引起机体中毒，另外多次呕吐也能造成液体丧失。(3)尿淀粉酶升高：胰腺坏死，由于胰液外溢，其中所含的大量淀粉酶、脂酶可被吸收入血并从尿中排出所致。