例7 肺癌

病况：

患者，女，40岁，一个月前出现咳嗽、咳带血丝痰，半月前患者感乏力胸闷，发热、咯血。四天前患者开始出现声音嘶哑、头痛、头晕，有时神志不清。入院体检：T 38℃，P 105次／分，R 17次／分，BPl6／10．6kPa，面部略浮肿，神志；不清，瞳孔大小正常，颈部淋巴结增大、固定、可触及。血常规：红细胞3．8X1012/L，血红蛋白75g／L，白细胞15．8×109／L。 X线示左侧肺门部类圆形阴影，边缘不规则，周围肺组织局部有不张表现，右肺周边部有多个圆形阴
影，左锁骨上淋巴结肿大，双侧肺门淋巴结肿大，并与纵隔淋巴结粘连。肝脏B超示表面有多个结节存在，直径约0．5cm。入院后一周，患者突然感觉左下胸锐痛，左胸浊音，呼吸音降低，胸腔穿刺放出400mL血性液体，胸水涂片查见癌细胞。X线显示左胸腔积液，左肺膨胀不全。患者全身情况差，治疗无效而死亡。

问题：

1．说明临床诊断及诊断依据，临床表现的病理基础。

2．预期本例的尸检有哪些所见。

3．本例的肿瘤扩散途径是什么?

【思考提示】

1．患者有咳嗽、咳带血丝痰，胸闷、发热、咯血、声音嘶哑、头痛、头晕，有时神志不清，血性胸腔积液等临床表现；X线示左侧肺门部有类圆形阴影，边缘不规则；右肺周边部有多个圆形阴影，肝脏B超示表面有多个结节存在，直径约0．5cm。以上这些表现提示左肺癌伴右肺及肝转移、淋巴结转移；肺癌的发病一般较为隐匿，早期症状不明显而容易被忽视。患者可有咳嗽、痰中带血、气急或胸痛，有时咯血。癌组织阻塞或压迫支气管时，可引起局限性肺萎陷或肺气肿。癌组织侵及胸膜时可在胸膜下形成实性癌条索并引起胸膜腔的血性渗出液；侵犯纵隔内、气管旁淋巴结，压迫上腔静脉可引起上腔静脉综合征，表现为面部浮肿及颈、胸部静脉曲张。位于肺尖部的肺癌易侵犯交感神经链，引起病侧眼睑下垂、瞳
孔缩小和胸壁无汗等交感神经麻痹综合征(Honer综合征)。肿瘤侵犯喉返神经引起声音嘶哑，侵犯臂丛神经可出现上肢疼痛及手部肌肉萎缩。此外值得注意的是肺癌尤其是小细胞肺癌可有异位内分泌作用，可引起肺外症状。如小细胞肺癌分泌5—羟色胺过多而引起类癌综合征，表现为哮喘样支气管痉挛、阵发性心动过速、水样腹泻和皮肤潮红等，肺癌还可以引起肺性骨关节病，神经肌肉病变(肌无力综合征)、类柯兴氏综合征等，这些均属于副肿瘤综合征。

2．患者全身消瘦，呈恶液质状态。胸腔内可见多量血性液体。左肺高度萎陷，肺门部位见一中央型肿块，与周围组织分界不清，质地较韧，切面灰白、灰黑，局部有坏死。肺表面、主支气管及分支均被癌组织浸润破坏。右肺周边近肺膜下多个转移性瘤结节形成。镜检左肺中央型肿块及右肺瘤结节内，肿瘤细胞异型明显，病理性核分裂象多见，呈腺样或团巢样排列，浸润性生长，周围肺组织局部有不张及慢性肺炎改变。左锁骨上淋巴结肿大，双侧肺门淋巴结肿大，并与纵隔淋巴结粘连，各淋巴结切面灰白、灰黑，有的局部坏死。镜检淋巴结结构破坏，由肿瘤组织替代，特点类似于肺内肿块。肝：表面有略突起的转移性瘤结节，直径最大约0.5cm，镜下结节的改变同肺内肿块。

3．由于肺组织富有小血管及淋巴管，因此，肺癌早期即有较广泛的淋巴道及血道转移。淋巴道转移常最先发生，首先见于癌肿所在的局部淋巴结，进而沿淋巴流方向播散。经肺段、肺叶淋巴结到肺门淋巴结、纵隔淋巴结及主动脉旁淋巴结。当淋巴回流受阻时，癌细胞可逆流到肺浅组淋巴丛，有时癌细胞大量充满胸膜淋巴网，在胸膜表面形成灰白色网状样结构，称为胸膜淋巴渗透。晚期肺癌可经食管孔或经肺韧带处的淋巴管转移至横膈、腹腔淋巴结，有时甚至波及腹主动脉旁淋巴结。肺癌的血道转移也十分常见，多见于脑、肾上腺、骨和肝脏。肺癌还可通过直接蔓延的方式向邻近组织扩散，可侵犯邻近的心包、喉返神经以及食道等，也可通过支气管腔直接扩散而形成肺内或对侧肺内多个癌结节。癌细胞亦可通过肺泡间孔而扩展至邻近的肺泡组织。