例4 原发性肺动脉高压

病况：

患者女性，24岁。因进行性心跳、气急伴口唇发绀16年，反复昏厥半年，腹胀、下肢浮肿3个月而人院治疗。
入院时T 37．9℃，R 38次／分，P 104次／分，WBC 10.4x109／L，N 68％。体检：叩诊心浊音界向两侧扩大，心律齐，P2>A2，P2亢进， 左侧心前区胸廓略隆起，胸骨左缘可闻及五级收缩期粗糙杂音，心尖区可闻及四级收缩期杂音。两肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性罗音。腹平软，肝肋下3cm，剑突下4cm，质中偏硬，表面光滑，无压痛，肝颈反流阳性。X线检查，两肺纹理稀疏，肺动脉圆椎明显增大，右心房、右心室均扩大。心电图检查：右心房肥大，右心室肥大伴劳损。轻度杵状指。死前烦燥，紫绀加剧，终于昏迷不醒而死。过去史：患者7岁时发现劳累后心跳气急，口唇发绀；但休息后上述症状可完全消失。14岁后心跳气急加重，走路后亦出现上述症状，喜蹲踞位。近20年来并出现下肢浮肿。

问题：
1.指出本例主要临床表现的病理基础。

2.本例诊断原发性肺动脉高压症，应首先排除哪些继发性肺动脉高压。

3.本例尸检时预期可以见到哪些病因?

4.说明原发性肺动脉高压的病变。

【思考提示】

1．患者从7岁开始即发现劳累后心跳、气急、口唇发绀，这是由于肺动脉高压时氧交换能力和储备能力降低，出现严重缺氧所致。杵状指即为指端长期缺氧，使该部毛细血管和软组织增生所致。患者活动能力差，喜蹲踞位，以及身体发育迟缓等都是缺氧导致的结果。患者反复发作晕厥半年，有人认为发作性晕厥为肺动脉高压的重要症状，这是因为肺动脉痉挛引起的心排血量突然下降所致。原发性肺动脉高压症晚期出现右心衰竭。本例住院后X线和心电图检查，均发现右心房和右心室扩大，说明患者长期肺动脉高压，引起右心室肥大，继而右心房肥大，往后则通过离心性肥大而导致右心衰竭，表现心悸、气急、紫绀、下肢浮肿、肝肿大、肝颈流阳性。以上右心的变化即为慢性肺心病，它与由左心疾病所致右心肥大
、扩张不同，后者可称为序贯性右心肥大、扩张。本例临死前出现烦躁和昏迷，此为肺性脑病的表现。所谓肺性脑病，乃由于缺氧、二氧化碳潴留及呼吸性酸中毒等因素，引起中枢神经系统功能障碍或器质性改变，因而出现神经、精神症状的脑病之谓。

2.小循环血压超过4／2kPa(30／15mmHg)，剑突下出现收缩期博动，肺动脉瓣区第二音亢进，三尖瓣区心音较心尖部明显增强或出现收缩期杂音，X线检查示肺动脉圆锥明显凸出，都表示肺动脉高压。肺动脉高压有原发性和继发性之分。原发性肺动脉高压原因不明，多见于女性，尤其常见于年轻女性。继发性肺动脉高压可继发于慢性阻塞性肺疾病(COPD)，如慢性支气管炎、哮喘、支气管扩张、肺气肿等以及合并肺间质病变的胶原性疾病、二尖瓣狭窄、房室隔缺损等先天性心血管疾病、肺动脉血栓栓塞等。要诊断原发性肺动脉高压症，应首先从临床和病理排除以上继发性原因。 本例两肺实质无炎性及纤维化等病变，无先天性心血管异常及肺动脉血栓栓塞和全身胶原性疾病的临床病史，因此可以排除这些疾病。

3．尸检预期可见如下病变：
(1)肺心病和左心衰竭的病变——心脏显著增大，重量增加，尤以右心为著。右心房、右心室明显扩大，右心室壁增厚，乳头肌增粗，肉柱变扁平；右心房梳状肌亦明显增粗。房室隔未见缺损，动脉导管已闭。
右心衰竭的病变——口唇发绀，两下肢呈凹陷性水肿，腹腔内有澄清黄色液体。肝肿大，包膜紧张，重量增加，切面暗红色，与黄白色条纹相间，呈“槟榔”样外观。(2)肺动脉的病变——肺动脉主干及其左、右肺动脉分支明显扩张，内膜可见弥漫分布的纤维斑块和粥样硬化斑块。两肺实质未见炎症、纤维化或肺气肿等病变。两肺特征性病变在于肺血管的改变，这里有三种情况。①丛状病变(plexiform? lesion)：肌性肺动脉和肺细动脉肌层肥厚，内弹力板分层，内膜胶原纤维、弹性纤维增生，内皮细胞增生呈洋葱皮状。丛状病变见于严重肺动脉高压。②血管瘤样病变：小动脉呈不规则扩张，形成血管瘤样病变。③小动脉肌层肥厚和细动脉玻璃样变管腔高度狭窄。

4．原发性肺动脉高压症的病因不明。文献中一般认为可能与下述几种种因素有关：血栓栓塞、羊水栓塞、纤溶系统异常、胎儿肺动脉持续状态、自身免疫疾病、血管毒性物质及药物等作用。Mosh-chowitz等研究了新生儿及不同年龄组的原发性肺动脉高压症病例的肺血管改变，发现均可出现“丛状病变”，而且此种改变往往与其他器官的先天性异常合并存在，而肺血管的“丛状病变”是先天性结构异常所致。本例在幼年时活动后即出现气急、发绀，随年龄增长，病情加剧，说明肺动脉压力增高早期已经存在，也同样支持肺血管“丛状病变”等肺小动脉阻塞性病变早期存在。肺动脉主支及其分支的内膜纤维增生，粥样硬化病变是继发于肺动脉高压的变化。