例3 矽肺结核并发肺鳞状细胞癌

病况：

患者男性，71岁，出渣工，接触矽尘史14年，生前未定矽肺。16年前患肺结核，有吸烟史40余年。1981年因发热、咳嗽伴左侧胸痛第一次住院。入院时体检除肝在右肋下2cm外无特殊。实验室检查：ESR 53mm／h，痰菌(-)。X检查：两肺尖斑片状模糊阴影，其中可见钙化点，左上肺中带内有一个5cm×7cm大小不规则阴影，边缘模糊，左肺门增大。当时诊断两肺结核，经抗痨治疗好转出院。次年4月因反复略血第二次入院。胸片复查，左上肺块影缩小，边缘清楚，但密度增高，仍诊断肺结核，治疗后出院。4个月后出现持续发热、痰血、气促，第三次入院。一般情况差，消瘦、贫血，肝肿大至肋下4cm，质中，X线检查示左上肺块影明显增大，下部有不规则透亮区，边缘模糊，有毛刺。B超诊断：肝肿大，肝内有占位性病变。临终前痰细胞学检查诊断为肺鳞状细胞癌。不久，死于大咯血，窒息。

问题：
1.左上肺中带块影是什么性质病变?

2.肝内占位性病变是什么性质病变?与肺块影有无关系?

3.本例死因是什么?

4．本例病变比较复杂，需列出尸体解剖结果，以验证以上三条讨论的可信度。

【思考提示】

1.从病史，可以考虑两种病变，即肺结核与矽肺。本例16年前曾患肺结核，16年后第一次住院时主诉发热，咳嗽伴左侧胸痛虽痰菌阴性，但X线检查支持肺结核，并且经抗痨治疗后好转出院。本例生前虽然未定矽肺，但曾为出渣工，有14年矽尘接触则矽肺还是不能排除的。并且矽肺的病变并未因为以后离开这个工种，或者不再接触矽尘而消失，有时病变仍可继续扩大。何况矽肺患者容易感染结核，矽肺与结核两种疾病可以相互促进，加速恶化。可以考虑左上肺中带的块影是矽肺结核结节或矽肺结核团块，也即由矽肺和结核两种病变综合而成。在此团块中既可以见到多个典型的矽结节，玻璃样变的胶原纤维呈同心圆式排列，又可以见到干酪样坏死，与矽结节相邻或包围矽结节。迄今为止，肺内已形成的矽结节尚无有效药物可以消除之；而结核病可以用抗痨治疗控制。因此，第一次住院时，胸片示块影边缘模糊，说明病灶周围有渗出性改变，经抗痨治疗后胸片复查，块影缩小，边缘清楚，即病灶本身体积缩小，周围渗出物也已吸收。左上肺块影除考虑以上两种病变外，从临终前痰细胞学检查发现鳞状细胞癌癌细胞，还必须肯定肺鳞状细胞癌的存在。肺鳞状细胞癌的发生，与患者40余年吸烟史的关系至为密切。肺癌与矽肺的关系至今尚无定论。这个块影中是否三种病变同时并存，抑或就是肺癌一种病变，有待于尸体解剖最后证实。

2．肝内占位性病变是什么?是肝的原发性肿瘤还是继发性肿瘤?虽然，一个病人同时患两种肿瘤的可能是存在的，但毕竟机会较少。既然肺鳞状细胞癌已经确诊，则肝的转移性肺癌几乎可以肯定。肺癌的转移最常见是循淋巴道转移，首先转移至肿瘤所在的局部淋巴结，进而沿淋巴引流方向播散，经肺段、肺叶淋巴结到肺门淋巴结、纵隔、隆突下淋巴结及主动脉旁淋巴结。当淋巴回流受阻时，癌细胞可逆流到肺浅淋巴丛，有时癌细胞大量充塞胸膜淋巴网，在胸膜表面形成灰白色网状样结构，称为胸膜淋巴渗透。晚期，肺癌可经食管孔或经韧带处的淋巴管转移至横膈、腹腔淋巴结，有时甚至波及腹主动脉旁淋巴结。肺癌的血道转移也不少见，癌组织可以破坏肺静脉壁。癌细胞进入肺静脉后，经左心房、左心室、主动脉到达全身各脏器，多转移到脑、肾上腺、骨和肝等处。本例肝转移性癌即可能从血道播散而来。

3．据病史，本例死于大喀血和窒息。大喀血和窒息又系什么原因所致？患者第三次住院时，X线检查示左上肺块影增大，下部有不规则透亮区出现，说明有空洞发生。结核病能并发空洞形成是人所共知的，矽肺团块中心缺血、坏死也能形
成空洞。肺鳞状细胞癌常有明显坏死，坏死物质脱落即可形成空洞。空洞性质有待尸体解剖证实。但空洞内出血，可以引起大咯血，血块堵塞支气管可以引起窒息，这是本例的直接死因即是无疑的。

4.本例尸检摘要如下：肺脏：左肺上叶有一8cm × 8cm× 5cm大小团块，团块内可见干酪样坏死，周围类上皮细胞、郎罕氏巨细胞、淋巴细胞包绕。另见多数结节，直径0．3cm大小，由玻璃样变胶原纤维呈同心圆式排列而成。这种结节往往互相融合成大结节，并和干酪样坏死相邻，居然未遭明显破坏。团块内尚见空洞多个，外形颇不规则，有的互相串连。空洞壁内层为干酪样坏死，但有小结节向腔内突出， 空洞周围有厚层纤维组织包绕。空洞内有凝血块，并见架桥状组织横贯空洞两壁。此外，在团块内尚见灰白色，质脆的病灶，边界不清。镜检：不规则形或条索状的癌巢，边缘癌细胞呈栅栏状排列，中间的癌细胞依稀可见细胞间桥，癌细胞呈明显的异型性，核分裂象多见，未见角化珠。在团块以外的肺组织中，也同样见到干酪样坏死结节、同心圆式排列的玻璃样结节和癌结节。肺门淋巴结均为玻璃样矽结节所占，正常淋巴结结构消失，未见癌组织转移。除肺外，肝、肾、肾上腺、胰腺也见到同肺内所见一样的癌细胞巢。病理诊断：两肺矽肺结核并发左肺鳞状细胞癌，左肺矽肺结核空洞并发空洞内出血，肝、肾、肾上腺、胰腺转移性鳞状细胞癌。病理讨论：肺癌最常见循淋巴道转移，但本例肺门淋巴结却未见转移癌，为什么?本例在肺癌发生前，早已存在明显的矽肺病变。后者主要形成于肺淋巴组织、淋巴管内。尘细胞沿淋巴管到达肺门淋巴结，形成矽结节，使整个淋巴结纤维化，淋巴流发生逆向流动，然后在肺的其余部位形成矽结节。这种病变阻碍癌细胞循淋巴道转移，这是一个非常有趣的事实。