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第七章 呼吸系统疾病

例2 小叶性肺炎

病况:

患儿,男性,4岁。主诉:咳嗽、咳痰伴气喘9天,加重伴精神萎靡1天。 现病史:患儿于9天前因受凉后当天晚上出现咳嗽、咳痰,痰呈白色黏稠痰,同时伴有气喘,曾在当地诊所就诊,以“上呼吸道感染”而给予西药口服,病情无明显好转,痰逐渐转为黏液脓性痰、脓性痰,同时伴有不规则发热。昨天起病情加重,呼吸困难明显,出现精神萎靡、活动减少、拒食而急诊入院。 体格检查:T 39℃,P150次/分,R 32次/分。精神萎靡,呼吸急促,面色苍白,鼻翼煽动,口唇发绀。两肺背侧下部可闻及湿性罗音及干罗音。心率150次/分,心音低钝,律齐。实验室检查:WBC 26×109/L,分类:杆状核粒细胞8%,中性分叶核粒细胞75%,淋巴细胞17%。X线胸片:左、右肺下叶见多发性小灶状阴影。入院后给予抗生素及输液、降温等对症治疗,体温有所下降但全身缺氧逐渐加重,肺部湿性罗音非常明显,肝脏肿大,并出现昏迷,治疗无效死亡。

问题:
1.说明临床诊断及诊断依据。

2.预期本例的尸体解剖所见。

3.本例的临床表现如何用病理变化来解释?

4.本例与大叶性肺炎如何区别?

5.本例的直接死亡原因是什么?

思考提示

1.根据患者系小儿,有发热、咳嗽、咯痰伴气喘史,痰带脓性并有呼吸困难及缺氧之表现,肺部听到干湿性罗音,X线检查见两肺多发性小灶状阴影。血化验:WBC升高,中性粒细胞比率升高并见杆状核细胞,可诊断为小叶性肺炎。根据病人心率明显加快,心音低钝,肝肿大,肺部湿性罗音提示,在小叶性肺炎基础上并发心力衰竭。

2.本例系小叶性肺炎并发心力衰竭,主要病变器官在肺,预期尸检可发现: 肺脏呈暗红色,重量增加,两肺见淡黄色病灶散在分布,呈梅花状,隆起于胸膜表面,以两肺下叶及背部为多见。切面见与表面相应的多个淡黄色实变灶,病灶间有相对正常肺组织间隔,个别病灶互相融合形成大病灶。镜检:病变呈灶状分布,病灶中央可见发炎的细支气管,管壁各层可见大量中性粒细胞浸润,管腔内充满中性粒细胞及脱落之支气管上皮,病灶肺泡腔内充满中性粒细胞,病灶周围肺泡腔扩大呈代偿性肺气肿,腔内充满粉红色水肿液, 红细胞及吞噬含铁血黄素之巨噬细胞,肺泡壁毛细血管扩张、充血。部分病灶互相融合。心肌纤维浊肿,间质水肿,血管扩张,充血。灶区可见心肌纤维断裂。脑:脑膜表面血管扩张、充血,脑回变宽、脑沟变浅。镜下,神经细胞与血管周围间隙扩大,神经细胞肿胀、变圆、突起变短,细胞内尼氏体减少或消失。肝体积增大,色暗红,表面光滑。镜下,小叶中央静脉及肝血扩张、淤血。

3.本例因支气管及肺部炎症刺激,故病人出现咳嗽、咳痰,因肺部较广泛的病变,影响气体交换功能,病人出现呼吸困难,缺氧等表现肺部炎性渗出,听诊时可出现干、湿性罗音。缺氧使心肌受损害,并且肺部炎症,充血使肺血管阻力增加而加重心脏负担,可诱发心力衰竭。因左心衰竭、肺水肿,故使全身缺氧加重,肺部湿罗音非常明显。因右心衰竭故出现肝淤血、肝肿大。因炎症、毒血症,故出现发热。因缺氧及感染造成中毒性脑病引起脑水肿、神经细胞变性,故病人出现昏迷。大叶性肺炎和小叶性肺炎的区别见表1

4.表一 大叶性肺炎和小叶性肺炎的区别

 

大叶性肺炎

小叶性肺炎

年龄

青壮年

小儿、老年人

病变性质

纤维素性炎

化脓性炎

病因

肺炎双球菌最多见

呼吸道常存菌,常混合感染

部位

两肺下叶多见

两肺下叶及背部

眼观

局限于某一大叶或节段,分充血水肿期、红色肝变期、灰色肝变期、溶解消散期

弥散分布与两肺、淡黄色

镜检

肺泡腔内渗出,肺泡壁未破坏,支气管不受累

细支气管及其周围肺泡化脓性炎

临床表现

稽留热,铁锈色痰,实变体征

不规则热,黏液脓性痰,实变体征不明显

X线检查

大片致密阴影

散在灶状阴影

预后

5.本例系在小叶性肺炎的基础上并发急性心力衰竭,导致急性肺水肿,故本例的直接死因为肺水肿。


 

 

 

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