例2 小叶性肺炎

病况：

患儿，男性，4岁。主诉：咳嗽、咳痰伴气喘9天，加重伴精神萎靡1天。 现病史：患儿于9天前因受凉后当天晚上出现咳嗽、咳痰，痰呈白色黏稠痰，同时伴有气喘，曾在当地诊所就诊，以“上呼吸道感染”而给予西药口服，病情无明显好转，痰逐渐转为黏液脓性痰、脓性痰，同时伴有不规则发热。昨天起病情加重，呼吸困难明显，出现精神萎靡、活动减少、拒食而急诊入院。 体格检查：T 39℃，P150次／分，R 32次／分。精神萎靡，呼吸急促，面色苍白，鼻翼煽动，口唇发绀。两肺背侧下部可闻及湿性罗音及干罗音。心率150次／分，心音低钝，律齐。实验室检查：WBC 26×109／L，分类：杆状核粒细胞8％，中性分叶核粒细胞75％，淋巴细胞17％。X线胸片：左、右肺下叶见多发性小灶状阴影。入院后给予抗生素及输液、降温等对症治疗，体温有所下降但全身缺氧逐渐加重，肺部湿性罗音非常明显，肝脏肿大，并出现昏迷，治疗无效死亡。

问题：
1．说明临床诊断及诊断依据。

2．预期本例的尸体解剖所见。

3．本例的临床表现如何用病理变化来解释?

4．本例与大叶性肺炎如何区别?

5．本例的直接死亡原因是什么?

【思考提示】

1.根据患者系小儿，有发热、咳嗽、咯痰伴气喘史，痰带脓性并有呼吸困难及缺氧之表现，肺部听到干湿性罗音，X线检查见两肺多发性小灶状阴影。血化验：WBC升高，中性粒细胞比率升高并见杆状核细胞，可诊断为小叶性肺炎。根据病人心率明显加快，心音低钝，肝肿大，肺部湿性罗音提示，在小叶性肺炎基础上并发心力衰竭。

2.本例系小叶性肺炎并发心力衰竭，主要病变器官在肺，预期尸检可发现： 肺脏呈暗红色，重量增加，两肺见淡黄色病灶散在分布，呈梅花状，隆起于胸膜表面，以两肺下叶及背部为多见。切面见与表面相应的多个淡黄色实变灶，病灶间有相对正常肺组织间隔，个别病灶互相融合形成大病灶。镜检：病变呈灶状分布，病灶中央可见发炎的细支气管，管壁各层可见大量中性粒细胞浸润，管腔内充满中性粒细胞及脱落之支气管上皮，病灶肺泡腔内充满中性粒细胞，病灶周围肺泡腔扩大呈代偿性肺气肿，腔内充满粉红色水肿液， 红细胞及吞噬含铁血黄素之巨噬细胞，肺泡壁毛细血管扩张、充血。部分病灶互相融合。心肌纤维浊肿，间质水肿，血管扩张，充血。灶区可见心肌纤维断裂。脑：脑膜表面血管扩张、充血，脑回变宽、脑沟变浅。镜下，神经细胞与血管周围间隙扩大，神经细胞肿胀、变圆、突起变短，细胞内尼氏体减少或消失。肝体积增大，色暗红，表面光滑。镜下，小叶中央静脉及肝血扩张、淤血。

3．本例因支气管及肺部炎症刺激，故病人出现咳嗽、咳痰，因肺部较广泛的病变，影响气体交换功能，病人出现呼吸困难，缺氧等表现肺部炎性渗出，听诊时可出现干、湿性罗音。缺氧使心肌受损害，并且肺部炎症，充血使肺血管阻力增加而加重心脏负担，可诱发心力衰竭。因左心衰竭、肺水肿，故使全身缺氧加重，肺部湿罗音非常明显。因右心衰竭故出现肝淤血、肝肿大。因炎症、毒血症，故出现发热。因缺氧及感染造成中毒性脑病引起脑水肿、神经细胞变性，故病人出现昏迷。大叶性肺炎和小叶性肺炎的区别见表1

4.表一 大叶性肺炎和小叶性肺炎的区别

5.本例系在小叶性肺炎的基础上并发急性心力衰竭，导致急性肺水肿，故本例的直接死因为肺水肿。