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第七章 呼吸系统疾病

例1 慢性支气管炎、肺气肿、肺心病

病况:

患者女性,34岁,因长期咳嗽、喘息加重4天,神志不清1天,于1980年12月29日入院。患者自幼即经常咳嗽、喘息、咯痰,每于冬、春受凉后加重,并逐渐严重。入院前4天,因受凉后咳嗽加剧,多痰,伴轻度发烧。入院前1天出现烦燥不安,意识朦胧,伴有抽搐,在当地曾用抗生素、氨茶碱等治疗,未见疗效,转来我院。入院体检:T 37.8℃,R 28次/分,BP 13.3/9.3kPa(100/70mmHg)。营养发育差,神志不清,口唇紫绀,指、趾末端粗大,端坐位。两肺闻及较多的干、湿性罗音,以背部为甚。心脏各瓣膜区未闻及明显杂音,P2>A2。肝在肋下二指,有轻压痛。两下肢轻度浮肿,神经系统检查未引出病理性反射。 实验室检查:WBC 8.9×109/L,N 90%,L 10%。尿(-),肝功能检查(-)。胸透:两肺透光度增强,有散在的点片状阴影。住院经过:入院后给予抗感染、祛痰、吸氧、解痉、兴奋呼吸中枢、强心、利尿、调整酸碱平衡等综合治疗,病情不见好转,反进行性恶化。1月14日出现消化道出血,血压下降,用升压药治疗无效,于17日呼吸心跳停止。


问题:
1.指出主要临床表现和诊断。

2.说明本例疾病的发生发展过程。

3.消化道出血原因和死因是什么?

思考提示

1.长期咳嗽,喘息,每于冬春受凉后加剧:为一典型慢性支气管炎病史。胸透发现两肺透光度增强,考虑患有两肺肺气肿。入院时表现烦燥、意识朦胧、神志不清伴有抽搐等神经症状,为并发肺心脑病的表现。

2.慢性支气管炎一肺气肿一肺心病一肺性脑病一支气管肺炎。

3.上消化道出血是肺心病患者晚期并发症和死因之一,发病率较高,约在10%左右。一旦并发消化道出血,治疗较困难,预后多不佳。肺心病并发消化道出血的主要原因有: (1)溃疡病:约占肺性病患者的17%一40%,主要由于长期缺氧,引起胃壁血管收缩,血管壁通透性升高,后者又致黏膜水肿和循环障碍,胃壁抗酸能力降低。此外,二氧化碳潴留,使胃壁细胞的碳酸酐酶功能亢进,H+增多,刺激胃酸分泌增加,也是引发溃疡病的因素。缺氧和二氧化碳潴留也可导致胃黏膜糜烂及急性胃溃疡。肺心病尚可导致应激性胃溃疡。(2)食道静脉和胃冠状静脉曲张,破裂:此为继右心衰竭、下腔静脉淤血所致。偶而心源性肝硬变可致门脉压增高,引起食道静脉曲张、破裂。(3)DIC:DIC常是肺心病的严重并发症之一。DIC的发生可能与肺部感染、缺氧、红细胞增多、酸中毒、高碳酸血症、低血压、不适当的治疗有关。附尸检摘要:身高152cm,体重31kg,极度消瘦:口唇发绀,臀部有浅表溃烂,指、趾末端略膨大。 心脏:重255g,外形无明显改变,略大于死者右拳。左室壁厚0.9cm,右室壁厚1.0cm,二尖瓣菲薄,三尖瓣增厚且不透明,各瓣均未见明显变形。右心室扩张,肉柱变扁。镜检:左室心肌未见明显改变,右室近内膜处心肌空泡变。气管、主支气管及肺:气管、主支气管黏膜灰红色,腔内有较多黏性分泌物。两肺表面见多个核桃大小囊状大泡。肺切面灰红色,部分呈蜂窝状,可见散在灰黄色实变区。镜检:支气管腔内见黏性分泌物,黏膜覆盖上皮大多已脱落,黏膜下充血、水肿,黏液腺肥大,间质及腺腔内均见炎细胞浸润及少量出血。部分支气管壁软骨发生骨化。部分细支气管腔内为黏液栓(黏液斗脱落上皮+炎细胞)堵塞。又有部分细支气管腔内、管壁及邻近肺泡内见较多中性粒细胞。部分肺泡腔扩大,肺泡中隔断裂,相互融合成大泡状或较大之囊泡状。多数肺泡中隔有纤维化、淋巴细胞及浆细胞浸润,使肺泡中隔增厚。肝脏:重1000g,切面暗红色,部分区域有红黄相间斑纹。镜检:小叶中央肝窦扩张、淤血明显。部分肝细胞萎缩或消失,小叶周边肝细胞内可见空泡。 脑:沟回变浅。镜检:海马回、尾状核、豆状核等区神经细胞尼氏体消失,间质水肿。病理诊断:①慢性支气管炎,弥漫性肺气肿伴大泡性肺气肿,支气管性肺炎。②肺心病,肝淤血,下肢浮肿,消化道出血,肺心脑病。


 

 

 

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