例12 病毒性心肌炎

病况：

女性，12岁，发热，头痛，咽痛，上腹不适伴呕吐2天。患者无 风湿病史。体检：T 38℃，P 110次／分，上腹部轻压痛，无反跳痛和肌紧张，咽扁桃体二度肿大，叩诊心界稍大；听诊：双肺呼吸音粗糙，心尖区第一心音低钝，可闻及柔和的收缩期杂音。实验室检查：血常规：WBC 9.1X109／L，RBC 3．98X1012／L。心电图检查示：窦性心动过速，二度房室传导阻滞。入院后，给予抗生素及输液等治疗，输液结束后5—10分钟，突然阵发性腹痛、腹胀，呕吐一次，迅速出现面色发青、呼吸及心跳停止、死亡。尸检发现心肌间质、心内膜、心外膜多量淋巴细胞、少量单核细胞、中性粒细胞浸润伴灶性心肌细胞溶解坏死。

问题：
1．说明本例主要疾病，临床和病理依据有哪些?根据病史，预期尸检除心脏病变外，肺及其他脏器最有可能出现哪些病理变化？分析死亡原因和死亡机理。

2．本例心肌病变镜下应和哪些疾病鉴别?

3．指出本例临床表现的病理基础。

4．本例消化道症状明显，应如何同消化道疾病引起的猝死鉴别？

【思考提示】

1．病毒性心肌炎发病前常先有发热、全身倦怠等“感冒”样症状或恶心、呕吐等消化道症状，然后出现心悸、胸痛、呼吸困难甚至阿—斯二氏综合征(A—S综合征)。所谓阿—斯二氏综合征是指当一、二度房室传导阻滞突然进展为完全性房室传导阻滞时，可因心室率过慢引起脑缺血，患者可出现暂时性意识丧失、抽搐甚至死亡。结合本例，患者听诊有心尖区杂音，心电图检查提示二度房室传导阻滞，提示心肌病变；能引起房室传导阻滞的心肌病变主要有心肌梗塞、病毒性心肌炎、风湿性心肌炎、高血压心脏病等。本例患者年龄小，发病前有发热、头痛、咽痛、上腹部不适和呕吐等上呼吸道及胃肠道症状，故不支持心肌梗塞、高血压心脏病；而风湿性心肌炎在临床上感染应发生在起病前2～3周，而本例发热仅两天，同时也缺乏关节痛、皮肤环形红斑、皮下小结等其他风湿热的表现，故也不支持风湿性心肌炎的诊断。本例患者发病前有发热、头痛、咽痛、上腹部不适和呕吐等上呼吸道及胃肠道症状，发病时又伴有腹痛、呕吐等明显的胃肠道症状；而且，发病至死亡时间很短，应首先考虑病毒性心肌炎；而且尸检心肌呈弥漫性间质性心肌炎表现．也符合病毒件心肌炎形态改变。附：本例尸检所见：①弥漫性间质性心肌炎表现：大体可见左、右腔扩张。镜下：心外膜、心肌间质和心内膜多量淋巴细胞、少量卓核细胞和中性粒细胞呈弥漫性浸润，伴灶性心肌细胞溶解坏死，间质小血管扩张、充血。因患者年龄小，冠状动脉一般无明显动脉粥样硬化等异常改变。②患者死亡时有面色发青，心律失常表现，说明死前有急性缺氧表现，可能存在急性肺水肿，其主要由心室颤动、心跳骤停、急性左心衰竭引起。肺水肿形态表现为：肺切面见泡沫状液体流出，镜下见多数肺泡腔内充粉红色水肿液。③其他主要尸检所见：口唇、指趾青紫。腹腔内淡黄色澄清液300ml，左右胸腔内淡黄色澄清液分别为50mL和200ml，心包腔淡黄色澄清液50ml。本例的主要病理诊断为病毒性心肌炎。心包、胸腔积液可继发于心肌炎、心力衰竭。病毒性心肌炎引起猝死的机理主要是累及心脏传导系统引起心律失常、心跳骤停、阿—斯二氏综合征或心力衰竭。

2.应和病毒性心肌炎鉴别的主要疾病：①冠心病心肌梗死：多发生于30岁以上的成年人；常伴有冠状动脉粥样硬化改变；病灶中浸润的炎细胞以中性粒细胞为主；心肌坏死空架内常无炎细胞浸润。②细菌性心肌炎：主要表现心肌间质弥漫性化脓性炎症，司伴小脓肿形成。③风湿性心肌炎：心肌间质找到风湿小体。④特发性心肌炎：病因不明，病变局限于心肌间，而心内膜和心外膜均无炎症反应。

3．病毒性心肌炎初期常表现发热、头痛、乏力等症状，易误诊为一般的感冒或流感，而忽视了心肌的病变；有些主要表现为发热、腹痛、腹泻、呕吐等胃肠道症状，临床上要注意和消化道疾病鉴别。本例有明显的腹痛、呕吐以及上腹不适等消化道症状，这些症状可由多种疾病引起，一些心脏病变，如：心肌梗塞、心肌炎等常可能以上腹痛、恶心、呕吐、上腹不适为主要表现，其原因主要是心肌病变后刺激迷走神经反射的结果。本例心脏病变可导致心力衰竭、心脏扩大，引起二尖瓣相对关闭不全，可出现心尖区收缩期杂音；左心衰竭可引起急性肺水肿，引起面色发青表现；而腹腔、胸腔和心包腔积液是心力衰竭的表现。

4．本例有明显的消化系统症状，如上腹不适、腹痛、上腹不定位压痛、呕吐等，而且表现为急死，应和消化系统疾病引起的急死鉴别。与急死有关的胃肠道疾病主要是急性坏死性胰腺炎和急性胃肠道大出血；但急性坏死性胰腺炎腹痛剧烈，有腹膜刺激征。尸检可发现胰腺组织大片出血坏死、周围脂肪组织坏死，有钙盐沉移等变化。急性胃肠道大出血临床上有呕血、便血、面色苍白、血压下降、休克等表现。尸检时可见皮肤苍白、尸斑浅、胃肠内有血液或血凝块；可找到引起大出血的原发病变：如：食道静脉曲张、胃十二指肠溃疡、消化道恶性肿瘤等。