例8 风湿性心内膜炎

病况：

死者女性，65岁。因风湿性心脏病，伴二尖瓣狭窄与关闭不全，引起心悸、气促，卧床不起已半年余，咳粉红色泡沫痰。听诊：两肺有广泛罗音，心尖区明显舒张期和收缩期杂音。颈静脉怒张，旰肋下四指，轻度触痛，两下肢与背部明显浮肿。一个月前，因排便困难，自行下地蹲位大便时，突然呼吸困难，面容苍白，大声呻吟，大汗淋漓，迅速昏迷瘫软，数分钟后自主呼吸停止。经人工呼吸机与开胸手术及时抢救后逐渐复苏；但此后感右胸疼痛，呼吸时加剧，局部可听到磨擦音并咯血性痰。两周前因重度肺部感染，治疗无效，终于呼吸、心跳停止而死。

问题：

1．从临床表现说明风湿性心脏病病变程度。

2．大便时突然呼吸困难，提示肺部出现什么情况?患者经抢救后复苏，但此后感觉右胸疼痛，呼吸时加剧并咯血性痰，反映肺部又有什么病变产生?上述肺部出现的情况与单纯肺出血如何区别?

3．心、肺外，身体他处还可能存在什么病变?

4．试述各种病变之间的联系，并以箭头表示其因果关系。

5．试对本例作出全面死因分析。

【思考提示】

1．根据心瓣膜的听诊部位(非解剖学部位)：二尖瓣区在心尖，一般在左侧第五肋间锁骨中线上；三尖瓣区在胸骨体下部；主动脉瓣区在胸骨右侧第二肋间；肺动脉瓣区在胸骨左侧第二肋间。可以认为心尖区听诊有明显舒张期和收缩期杂音，反映反复发作的风湿性心内膜炎，使二尖瓣的赘生物经机化、复发、又机化的过程主复循环，以致二尖瓣纤维组织增生、变厚、弹性消失，瓣叶间互相粘连，甚至腱索增粗，缩短。因二尖瓣长期狭窄和关闭不全，使左心室、左心房明显扩张、 肥大。因左心室舒张时，左心房血不能全部进入左心室，久而久之，左心房扩张，影响左、右肺静脉血液回流，以致肺淤血、水肿，进而肺动脉压升高，右心室和右心房依次扩张、肥大，终于全心衰竭。患者咯粉红色泡沫痰，两肺广泛罗音，是肺淤血的表现。颈静脉怒张，肝肋下四指和两下肢浮肿等均为上、下腔静脉淤血的结果。

2．大便时突然呼吸困难，大声呻吟，大汗淋漓，迅速昏迷，瘫软，数分钟后自主呼吸停止，可以考虑两种可能：一为肺动脉大支被血栓栓塞；一为肺动脉小支被血栓栓塞，并反射性引起其余肺动脉痉挛。前者往往引起猝死。本例抢救时开胸手术指什么手术， 不够具体。如果及时将肺动脉大支中血栓取出，当然亦有可能复苏。一般情况下，以第二种可能性较大。本例复苏后感右胸疼痛， 呼吸时加剧，说明右肺近肺膜处有一出血性梗死灶，局部胸膜纤维素渗出(纤维素性胸膜炎)，呼吸时听到局部摩擦音，亦可由此得到解释。肺出血性梗死灶为呈楔形的暗红色实变病灶，质坚实，向表面隆起，相应的肺膜粗糙，呈灰黄色。肺动脉接近实变病灶的小支腔内可见圆柱形暗红色固体状物充塞。镜检：梗死灶内可见肺泡
腔充满大量红细胞或其崩解产物，肺泡中隔坏死。患者咯血性痰，与肺泡内出血有关。肺出血性梗死与单纯肺出血不同，后者肺泡内充满血液，但肺泡中隔无坏死，可资区别。肺内除上述病变外，还应看到左心衰竭后的肺慢性淤血表现和死前两周内出现的重度肺部感染病灶。慢性肺淤血的表现是：两肺肿胀、增大，呈暗红色，切面有多量血性泡沫状液体溢出。镜检可见两肺弥漫性肺泡中隔毛细血管充血，纤维组织增生，以致肺泡中隔增厚。肺泡腔内含有粉红色均质水肿液体，其间有大小不等气泡、红细胞以及载有棕色色素颗粒的巨噬细胞。肺部感染可表现为支气管性肺炎：两肺各叶有散在分布的灰白色病灶，病灶中央可见脓性渗出物填塞的细支气管。两肺下叶可见上述病灶融合成片。镜检：细支气管壁充血，管腔内则为大量中性粒细胞和少量红细胞所充塞，其周围肺泡腔内亦充满同样渗出物。

3．首先，右肺动脉小支内血栓栓子来自何方?肺动脉栓塞的血栓栓子来自右心静脉系统内的血栓脱落，随血流运行栓塞于肺动脉或其分支。根据文献及实际经验，90％以上的血栓栓子来自下肢深部静脉，特别是小腿深静脉、股静脉和髂静脉。本例有全心衰竭，在下腔静脉淤血情况下，上述静脉内血流缓慢，血管壁缺氧，容易形成血栓。当后者尚未机化或血栓尾部，在身体活动、肢体按摩或长期卧床初次起身时(本例考虑为大便)，血栓脱落或折断形成栓子。所以本例应该考虑在上述静脉腔内可以发现血栓形成，即在静脉腔内有圆柱状固体物充塞，其向心段一端较湿润，光滑，与局部血管内膜游离(红血栓部分)，其余部分则较干燥，略呈红、白相间结构，并与局部内膜紧密粘连。镜检：从干燥段取材，可见粉红色梁状结构，表面大量中性粒细胞黏附。小梁间可见纤维素网罗大量红细胞(混合血栓)。肝脏：呈慢性肝淤血改变。肝脏明显增大，包膜紧张，边缘钝圆，切面呈弥漫性红、黄相间外观。镜检：肝小叶中央静脉及其周围血窦扩张、充血，肝细胞索变窄，部分扩张的肝血窦与相邻小叶的扩张血窦相通，构成淤血道。小叶周边肝细胞胞质内有大小不等的圆形空泡，偶见肝细胞核被融合所成的大空泡挤至胞膜下(肝细胞脂肪变性)。

4．病变之间因果关系(略）。

5．从答问题4的各病变之间因果关系表，可以很明显地看出主要疾病，也即始动病变是风湿性心内膜炎，其余体内各种病变是在这一基础上继发的，或者并发的，所以应认为本例主要死因是风湿性心脏病。但是，本例的直接死因是支气管性肺炎，也即两周前并发的重度肺部感染。从死亡机理来说，本例既有心功能衰竭，又有肺严重的病变(肺淤血、出血性梗死、支气管性肺炎)，可以认为心、肺功能衰竭是本例的死亡机理，也即病史中所指出的“终于呼吸、心跳停止而死”。