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第五章 肿瘤

例1下唇鳞状细胞癌

病况:
患者男性,64岁,因下唇黏膜溃疡长期未愈要求诊治。开始时,下唇有痒感,以后此处发生糜烂,有黄色浆液流出,虽经自己涂敷青霉素软膏,但糜烂不仅没有好转,反而扩大、变深,有时出血,3~4年来在农村卫生所治疗,总不见效,痛苦不堪,故来院诊治。体检:在下唇偏左侧有一溃疡,大小2cm×l.5cm,边缘不整而且隆起于周围正常黏膜,摸之有硬感。创面有脓血水淌出,创底有肉芽组织增生,轻轻触及即发生出血。左侧颌下和颈部三角区可触及数个肿大,质硬,无压痛的淋巴结。从溃疡边缘及肿大的淋巴结取材活检,证明为分化较好的鳞状细胞癌伴颈部淋巴结转移。其他检查未见异常。
住院后,即予手术切除下唇溃疡,并用皮瓣修补创面。同时清除病侧淋巴结,包括颌骨下界到锁骨,从中线和其后的下颌三角区到斜方肌前缘的全部颈深淋巴结。

问题:

1.说明下唇鳞状细胞癌的病理形态。

2.说明下唇癌肿的淋巴转移途径。

3.下颌或颈部淋巴结肿大,有哪些疾病待考虑?如何鉴别? 如何诊断?

思考提示

1.唇癌多见于男性下唇。肿瘤或呈隆起乳头状,或呈扁平溃疡,其恶性程度两者迥异。突起的菜花状癌肿很快发展为深溃疡,进展较快,可以延伸到颊部;局部淋巴结早期即被波及。扁平溃疡型癌肿生长缓慢,晚期才侵及淋巴结。本例属于扁平溃疡型鳞状细胞癌。唇癌属鳞状细胞癌。分化好者癌巢边缘的癌细胞似基底细胞,向内则相当于棘细胞,有明显细胞间桥,中央为角化珠。分化差者无角化珠或细胞间桥,癌细胞呈多角形,甚至呈梭形,核分裂象多。有时基底细胞癌可以伸展到口唇,也可形成溃疡,癌巢主要由基底细胞样的癌细胞所构成,外周细胞为柱状,呈栅栏状排列,中央为梭形,核深染,核分裂象多。其癌细胞生长缓慢,罕见转移,对放疗敏感,预后较好。本例经活检确诊为鳞状细胞癌,从形态可
与基底细胞癌鉴别。

2.下唇癌肿的淋巴转移途径,决定于下唇的淋巴引流。口后部的淋巴管下行到同侧颌下三角区的颌下淋巴结;当邻近唇中
部时,也可到中线二侧颏下三角区的颏下淋巴结。一些淋巴管,甚至来自下唇后部的淋巴管,可越过中线到另一侧的颏下淋巴结。颌下和颏下淋巴结是下唇淋巴结的第一个中继站。癌肿侵及颌下和颏下淋巴结后,癌肿尚能沿这些淋巴结的其
他淋巴途径扩散。颈深淋巴结系来自头、颈淋巴管的最终通道。上述从下唇癌肿的转移途径,可知欲根治本例下唇鳞状细胞癌,不仅要切除下唇癌肿本身,而且必须同时清除颌下和颈部淋巴结。

3.下颌或颈部淋巴结肿大首先考虑两大类疾病,即炎症与肿瘤。从炎症来说,有一般性炎症和特殊性炎症(如结核病);从肿瘤来说,有淋巴结原发性肿瘤和转移性肿瘤。淋巴结一般性炎症比如化脓性淋巴结炎,局部表现为红、肿、热、痛,
全身表现发热和白细胞升高,局部穿刺有脓液抽出可以确诊。本例无触痛, 无全身发热表现,故可以排除。淋巴结特殊性炎症最常见者为结核病。病原菌可从肺门淋巴结结核或者口腔、咽喉部结核感染,通过淋巴管到达颈上淋巴结。受累淋巴结肿大,并互相融合成团块。质硬不痛、可活动。初期病变以增生为主,无明显干酪样坏死,晚期则主要为干酪性病变。当干酪样坏死物质液化后可形成冷脓肿,可破溃形成经久不愈的窦道。本例无结核病史,无相应临床表现,经活检可以排除。原发于淋巴组织的肿瘤均属恶性肿瘤。临床上常以淋巴结无痛性肿大为主要特征,可伴有肝、脾肿大,部分病例可伴有发热、衰弱、贫血、体重减轻及局部压迫症状。淋巴组织原发性肿瘤可分两大类:即霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤,均呈肉瘤形态,淋巴结活检可以确诊。淋巴结转移性癌,早期在淋巴结边缘窦等处可以找见癌细胞。晚期淋巴结正常结构被破坏,为癌组织所代替。癌组织形态一般与原发病灶同。本例属淋巴结转移性鳞状细胞癌。


 

 

 

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