例1 左颈部脓肿，急性细菌性心内膜炎

病况：

患者女性，8岁。持续高热20余天，发热一周后，左颈部发现一肿块，较软，有波动感，赴某医院诊治，给予左颈部肿块切开，流出黄绿色黏稠之液体约50mL。术后体温持续不退，全身衰竭情况反见加剧，不思饮食。继而心尖区出现收缩期吹风样杂音，且越来越明显，同时躯干皮肤出现多数淤点。 体检：T 39．20℃，P140次／分，R 36次／分，心率快而弱，心尖部Ⅲ级收缩期粗糙吹风样杂音向各瓣区传导。肺脏呼吸音粗糙，而肺底有湿罗音，右肺局部可听到摩擦音。肝脏下缘在锁骨中线处肋下5．5cm，剑突下6．5cm，质中等。实验室检查：WBC 20．6X109／L，N 89％，L 9％，B 2％。RBC3.07×1012／L。住院经过：入院后神志不清，周身中毒情况严重，用大量抗生素及补液等治疗措施，病情无好转。住院后翌日病情恶化，喉有痰鸣声，呼吸及心跳逐渐停止，死亡。尸体委托病理科尸检。

问题：

1.颈部肿块是什么性质的病变?

2.根据病史提供情况，预期尸检中可发现哪些病变?

3.根据尸检结果和病理诊断，有无补充讨论?

4.从这一死亡病例病理讨论中，应该吸取什么教训?

【思考提示】

1．颈部肿块，质软，有波动感，说明其中可能为液化性坏死。切开后流出黄绿色粘稠之液体，证明为脓肿。本例持续性高热20余天，虽然只在发热一周后才发现颈部肿块，但此前一周的持续性高热仍可能与此脓肿有关，由于脓肿从发生到明显肿胀而被注意和发现需要有一个过程。患者系一8岁女孩，开始时咽部与颈部的一些表现容易被疏忽。

2．患者颈部切开排脓后，情况并未好转，全身衰竭更加明显，躯干皮肤出现多数瘀点，白细胞总数达20．6X 109/L，分类N 89％，高烧持续不下，应该考虑脓毒败血症。从病史提供材料看，心、肺、肝三脏器的病变是明显的。在心尖区有III级收缩期杂音，而且这种杂音是在颈部脓肿发现之后出现的，表明这是一种急性病变，应该考虑并发急性细菌性心内膜炎。在二尖瓣上可能存在一种较大、质脆的赘生物，有化脓性改变，可以破坏瓣膜本身，甚至发生急性穿孔，从而导致急性二尖瓣关闭不全和可能猝死。在急性脓毒败血症基础上，心肌多发性脓肿也是有可能的，与心率快而弱是符合的。因为患急性细菌性心内膜炎时，瓣膜上的赘生物质脆，容易脱落而成败血性栓子，引起许多脏器的迁徙性脓肿。从肺脏的体征，肺部迁徙性脓肿伴右肺脓性纤维素性胸膜炎的存在是比较肯定的。其他脏器如肝、肾、脾、脑，是否也存在迁徙性脓肿，由于临床未提供足够的病史，无法证明，只好留待病理解剖来证实。但是肝脏肿大，至少肝细胞肿胀，脂肪变性等是可以预期存在的。

3，病理科尸检摘要：尸体左颈部可见一个2cm长的切口，用探针从切口进入，发现窦道斜向上方皮下组织及肌层间，相当于咽 旁间隙处，长约4cm的切口。镜检：窦道内层为厚层坏死组织及大量变性、坏死的中性粒细胞，其深部为肉芽组织，伴有多量中性粒细胞浸润。心脏：心包腔内有大量黄白色脓性渗出物，心外膜增厚，粗糙，有的地方成绒毛状。打开心腔，见左心室游离壁有两处黄白色病灶，周围暗红色。切开病灶，内有黄色粘稠液体流出。二尖瓣后瓣心房面有一灰白色赘生物，见该处瓣膜已发生穿孔。镜检：上述肌黄白色病灶处心肌纤维坏死，大量变性中性粒细胞浸润，并见Gram(+)葡萄球菌。二尖瓣赘生物为红色无结构物组成，可见多数细菌丛，其基底部未见肉芽组织形成。赘生物本身有多量中性粒细胞浸润。肺脏：右肺肺膜有多量黄白色渗出物覆盖。左、右肺体积增大，各叶均可触及肺膜下硬结节，黄豆大小。结节切面成楔形，楔形底为肺膜所成，楔形尖端指向肺门，呈黄白色或暗红色。右肺下面结节切面见2cm×2cm不规则囊腔，腔内有黄白色黏稠液体。镜检：上述硬结节处肺组织出血、坏死，囊腔内可见大量崩解的中性粒细胞，并可见菌丛。肝脏：体积肿大，包膜紧张，切面切缘包膜外翻，实质肿胀，无光泽，略呈黄色。此外，尚见散在的黄色病灶，绿豆至黄豆大小。镜检：肝中央静脉及肝窦扩张，充满红细胞。肝细胞内可见多数圆形空泡。黄色病灶处所见为肝细胞坏死，大量变性中性粒细胞浸润。脾脏及肾脏：两肾实质及脾脏中亦可见与肝脏相似的迁徙性脓肿。脑膜及脑：硬脑膜乙状窦内可见一长约3．5cm的灰红色固体物，脑底蛛网膜下大量出血，各脑室内亦见凝血块。镜检：脑实质小血管周围之腔隙中可见红细胞渗出。病理诊断：①左颈部脓肿；②急性细菌性心内膜炎：二尖瓣赘生物形成伴急性穿孔；③心、肝、、脾、肾迁徙性脓肿；④脓性纤维素性心外膜炎和胸膜炎；⑤硬脑膜乙状窦血栓形成，脑底蛛网膜下出血，脑室内出血。病理讨论：除在答问题1、2中已讨论者外，在尸体病理解剖并作出如上病理诊断后，有以下三点待补充讨论： （1）在上述病理诊断中，何者为原发病变?很显然，颈部脓肿周围已形成肉芽组织的脓肿膜。在上述许多病变中，以颈部脓肿病变最为陈旧。同时，临床也以此处病变发现为最早，其余病变是继此之后发生的，因此可以认为颈部脓肿是原发病变。(2)乙状窦血栓、蛛网膜下出血和脑室出血的机制：本例有脓毒败血症，乙状窦内膜受细菌及其毒素损害，内膜的炎症改变有利于血栓的形成。蛛网膜下出血可能与脑底动脉菌性动脉瘤(my—cotic aneurysm)破裂有关。当脑底蛛网膜下大量出血，其血液可以从门氏孔和路氏孔逆流进入第四脑室、第三脑室甚至侧脑室。(3)本例的直接死因应该考虑为二尖瓣急性穿孔和脑室出血，也可能为两者合并死因所致。死亡机理则与前者所致急性心力衰竭和后者所致第四脑室顶生命中枢受出血刺激有关。

4．体表脓肿如果没有及时采取适当治疗，可以酿成不可收拾的脓毒败血症。本例是在持续高热一周后才发现颈部脓肿的。本例脓肿位置在颈深部，根据尸体检查，脓肿窦道长达4cm，虽经切开排脓，但引流不畅也是存在的，结果化脓菌从此进入血管，在血液内滋生繁殖，并产生毒素，引起机体中毒症状。本例主要的心、肺病变已反映于临床检查和病史记录；但是脑膜下、脑室出血以及脾、肾、肝脓毒败血性梗死和迁徙性脓肿是在尸检后才被发现的，这也说明病理解剖对最后全面诊断，提高诊疗水平是十分必要的。