例4肿瘤性肺动脉栓塞

病况：
患者女性，24岁，1983年3月由于右肩关节肿胀、疼痛5个月，近1个月明显加重来院就诊。体检：T 36．8℃，P 72次／分，BP16．8／11kPa，发育正常，营养中等。心、肺、肝、脾未见明显异常。右肩关节肿胀，局部有明显压痛，局部皮肤未见明显异常，但按之则皮下有界线不清的较硬肿物，不移动，肩关节活动受限。 X线所 见：右肱骨上端骨质破坏，呈毛发蓬松状，骨髓腔界限不清，骨膜增生。为明确诊断，取部分肿瘤组织活检，病理诊断为：右肱骨上端软骨肉瘤。医生建议手术治疗但患者拒绝手术而出院。3个月后，患者病情加重，疼痛难忍，并出现腰痛，两下肢运动障碍，再次住院，行右上肢肩关节离断术。肉眼：见肿物位于肱骨上端，灰白色，20cm×18cm×15cm，界线不清。切面见肿瘤主要位于骨髓腔
内，呈灰白色，略带光泽、半透明、分叶状，质脆，其间可见灰红色区域和黏液样变区。肿瘤侵及骨皮质，局部穿破受累骨皮质向周围软组织内扩展，骨皮质有局限性增厚区。镜检：肿物由多形性的瘤细胞和浅蓝色疏松黏液细胞组成。瘤细胞大小形态不一，排列紊乱，核肥大，深染，形状不规则，有单核、多核和瘤巨细胞。血管内见肿瘤细胞侵入，手术离断端有软骨肉瘤细胞。术后患者一直卧床治疗。术后16天，患者起身欲下床时，突然惨叫一声倒地，四肢、口唇、颜面、耳轮青紫，呼吸困难，休克，经近十分钟抢救无效而死亡。临床诊断：猝死、死因不清。

问题：

1.本例猝死是何病变引起的？

2．预期尸检可见病变及病理诊断?

3．本例肺、骨转移是怎样发生的?

4．说明本例肺动脉栓塞的形成及引起猝死的机理。

1．本例为一年轻女性，软骨肉瘤截肢术后半月之患者。在短时间内死亡，应考虑以下情况：①急性心肌梗死：患者濒死时出现呼吸循环衰竭的症状，应考虑急性心脏性猝死的可能性，急性心脏性猝死75％～90％为缺血性心脏病(冠心病)的后果。引起猝死的原因多为较严重的冠状动脉粥样硬化，或在动脉粥样硬化基础上并发血栓或斑块内出血，而本例却是个年轻患者，可不考虑此项，但不排除患者因大手术后血液处于高凝状态，形成血栓堵塞冠状动脉，或因某种原因致冠状动脉痉挛，而引起急性心肌梗死的可能性。②肺动脉栓塞：手术后患者一直卧床，下肢血流速度缓慢。因术后血小板数量增多，且血小板黏性增加，肝脏合成凝血因子增加和抗凝血酶Ⅲ合成减少等因素，血液处于高凝状态，容易形成血栓。血栓若与血管附着不牢，特别是患者突然起身时，血栓从血管壁上脱落下来，随血流经右心造成肺动脉的栓塞，如果数量多的栓子广泛栓塞肺动脉分支；或较大的栓子栓塞肺动脉主干便会出现猝死。肺栓塞是心肺血管病中较常见的急症之一，也是一些疾病较常见的合并症。其症状不典型，一旦发生经过险恶，临床确诊较困难，据国外报道肺栓塞发病率为20％一30％，病死率达38％，尸检证实40％～60％生前未确诊，在我国临床误诊率达64．3％，故本例应高度怀疑肺血栓栓塞。

2．尸检见肺内有多个散在圆形灰白色半透明结节，多位于肺表层，直径在0．8～1．5cm之间，与周围的肺组织分界清楚，左侧肺动脉内见一灰白色乳头状肿物，大小2．5cmXlcmXlcm，堵塞左肺动脉主干。肿物与肺动脉不粘连。右肩关节断端有肿物残留，第3、4、5腰椎之间椎间盘及椎骨周围均被灰白色瘤组织侵犯，椎骨破坏，压迫脊髓。镜检：左肺动脉内乳头状肿物及肺、肝内圆形结节组织结构与右肱骨上端软骨肉瘤相同。病理诊断：右肩关节软骨肉瘤。右肩关节离断术后第3、4、5腰椎及肺内转移瘤，伴3、4、5腰椎脊髓压迫性截瘫，左费动脉主干肿瘤性栓塞。

3．转移是指肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，被带到它处而继续生长，形成与原发瘤同类型的肿瘤。所形成的肿瘤称转移瘤或继发瘤。肿瘤的浸润常和转移联系在一起，浸润是癌细胞向邻近组织侵入和破坏的局部扩散过程，是肿瘤转移的前提，肿瘤细胞的转移是肿瘤恶性的最本质表现。常见的转移途径有以下几种：①淋巴道转移：瘤细胞侵人淋巴管后随淋巴液到局部引流淋巴结，阻滞于边缘窦，进而发展为淋巴结内转移，并可继续转移到下一站的其他淋巴结，最后可经胸导管进入血流再继续发生血道转移。上皮组织来源的恶性肿瘤多经淋巴道转移。②血道转移：瘤细胞侵入血管后可随血流到达远隔器官继续生长。各种恶性肿瘤均可发生血道转移，尤多见于肉瘤、肾癌、肝癌等。③?种植转移：当肿瘤细胞侵及体腔表面时，瘤细胞可因重力作用与因手术操作等原因，像种子一样种植在体腔或体腔器官表面形成转移瘤。如前所述，肉瘤易发生血道转移。本例为软骨肉瘤，所切除的肿瘤镜下亦见瘤细胞侵入血管。此外，在手术离断端有肿瘤细胞，说明在残端仍有肿瘤存在(因具体情况所限，不能彻底清除肿物)， 瘤细胞也可继续侵入血管。因动脉壁肌层较厚，不易透过，肿瘤细胞要是侵入毛细血管及小静脉直接人血，后进入体循环静脉，经右心到肺。进入血中的肿瘤细胞单个游离或相互聚团，并与纤维素及血小板共同粘聚成团，阻留于肺的小血管内形成瘤栓，亦或由此介导内皮细胞发生变性，肿瘤细胞可自内皮损伤处或内皮之间穿出血管，进入肺组织形成转移瘤。本例肺肉眼观多个散在、结节状整齐的病变，多位于肺表层，正是血管转移瘤的病变特点 。肿瘤细胞如通过肺毛细血管床或动静脉吻合支，或肺内转移瘤再通过肺毛细血管而进入肺静脉，可经左心随主动脉血流到达椎骨形成转移瘤。由于第3、4、5腰椎之间椎间盘、椎骨及周围组织均被肿瘤组织侵及，造成脊髓及神经受压而引起腰痛，两下肢运动障碍。本例患者在明确诊断时拒绝手术，延迟到出现转移瘤所致明显症状后方进行手术，且肿瘤发展很快，又受术式所限不能彻底清除肿瘤，很难收到预期效果。

4. 本例在大手术后，因失血所致血中纤维素、凝血酶原及其他凝血因子的含量增多，又由于血中补充大量幼稚黏性大的血小板，血液处于高凝状态，患者长期卧床，血液回流不畅，血流缓慢，肿瘤栓子可能黏在下肢静脉壁或者右心壁上。当患者突然起身时，栓子脱落进入血液，经右心阻塞在左动脉主干造成栓塞，现为呼吸困难、发绀等症状，在短时间内因急性呼吸循环衰竭而猝死。可见，对于肺动脉栓塞的病例，除考虑到常见的血栓栓塞外，还应根据具体情况考虑，如脂肪栓塞、空气栓塞、羊水栓塞及寄生虫、肿瘤栓塞的可能性。肺动脉栓塞猝死的机理目前尚不十分清楚。一般认为：①肺循环的机械性阻塞：肺动脉栓塞时，如果栓子大，突然阻塞肺动脉主干或其大分支时，或栓子小且数量较多，广泛地栓塞肺动脉多数小分支均可造成呼吸循环衰竭而死亡。此时肺动脉内阻力急剧增加，导致急性右心扩张，右心衰竭。由于流向肺脏的血液受阻，向右心回流的血流显著减少，至左心室排出血量大减，造成动脉血压急剧下降，迅速出现心源性休克，或因冠状动脉灌流不足，导致心肌缺血等引起死亡。②5—羟色胺和神经反射作用：肺动脉栓塞时，栓子通过血小板粘集过程释放5—羟色胺、血栓素A2等，引起肺动脉血管广泛的收缩痉挛。栓子可能刺激迷走神经，通过肺-心迷走神经反射作用引起肺动脉、支气管动脉、冠状动脉和支气管痉挛。肺动脉痉挛可致急性右心衰竭和窒息。冠状动脉痉挛可造成急性心肌缺血，心跳骤停。支气管痉挛加重窒息程度。本例猝死可能是肿瘤栓子机械性阻塞肺动脉引起急性右心衰竭和呼吸衰竭所致。