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第三章 局部血液循环障碍

例1肺动脉血栓栓塞

病况:
患者,男,32岁。主诉:跌倒后右小腿疼痛半小时。 现病史:患者于半小时前骑自行车上班时,不小心跌倒在地,随即出现右小腿剧烈疼痛,不能行走,由他人护送来医院就诊。 体验:T 37℃,P 72次/分,R 28次/分,BP 14.7/10 kPa(110/75mmHg),右小腿肿胀伴畸形,局部压痛伴假关节运动,X线拍片提示右胫、腓骨骨折。住院经过:入院后经手术切开,内固定加石膏外固定,术后第二天发现右下肢肿胀,即予拆除石膏外固定,肿胀仍然继续加重,并向大腿和下腹部延伸。入院第五天,早晨起床时突然大叫一声,心跳呼吸停止,抢救无效死亡。

问题:

1.说明本例的临床诊断及诊断依据。

2.说明本例临床表现的病理基础。

3.本例的直接死因是什么?

4.预期本例的尸检所见。

思考提示

1.根据外伤后疼痛病史,体检发现右小腿肿胀伴畸形,局部压痛伴假关节运动,X线拍片提示右胫腓骨骨折,可诊断右胫腓骨骨折。根据病人有胫腓骨骨折并手术切开内固定史,因手术过程中可能造成血管内膜损伤,手术后石膏固定可能压迫血管并且病人被限制活动,使血流缓慢,手术过程中会有出血,使病人代偿性地产生新生血小板及凝血因子。上述情况满足了血栓形成的三个基本条件,并且临床有逐渐加重的右小腿水肿,故可诊断右胫静脉(胫前静脉或胫后静脉)血栓形成。肿胀逐渐加重,并向大腿和下腹部延伸,说明胫静脉血栓形成可能向股静脉发展。根据病人有股静脉、胫静脉血栓形成的依据,早晨起床时突然大叫一声,心跳呼吸停止,说明病人可能有股静脉血栓脱落造成肺 动脉栓塞。

2.因右侧胫腓骨骨折,临床上可出现右小腿剧痛、畸形、假关节运动。病人出现右小腿水肿,因血栓不断增长,向股静脉延伸,导致大腿甚至下腹部静脉回流受阻,大腿及下腹部发生水肿。因股静脉内血栓脱落成为栓子,栓子沿血流运行到肺造成肺脉栓塞,可能因肺动脉大的分支阻塞,或小分支阻塞后并发肺动脉广泛痉挛,引起急性肺动脉高压,急性右心衰竭。

3.本例有下肢静脉血栓形成,并发肺动脉栓塞,可见肺动脉栓塞是其直接死因。

4.本例因外伤后右侧胫腓骨骨折,右下肢静脉血栓形成伴血栓脱落肺动脉栓塞,预期尸检可发现右下肢胫静脉内血栓形成并向股静脉延伸,其中部分血栓已脱落,肺动脉及其分支内可见血栓栓塞。

 

 

 

策划:姚运红 唐加步 制作和版面设计:唐加步 郑海鹏 校审:姜汉国 胡新荣
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