例1肺动脉血栓栓塞

病况：
患者，男，32岁。主诉：跌倒后右小腿疼痛半小时。 现病史：患者于半小时前骑自行车上班时，不小心跌倒在地，随即出现右小腿剧烈疼痛，不能行走，由他人护送来医院就诊。 体验：T 37℃，P 72次／分，R 28次／分，BP 14．7／10 kPa(110／75mmHg)，右小腿肿胀伴畸形，局部压痛伴假关节运动，X线拍片提示右胫、腓骨骨折。住院经过：入院后经手术切开，内固定加石膏外固定，术后第二天发现右下肢肿胀，即予拆除石膏外固定，肿胀仍然继续加重，并向大腿和下腹部延伸。入院第五天，早晨起床时突然大叫一声，心跳呼吸停止，抢救无效死亡。

问题：

1．说明本例的临床诊断及诊断依据。

2．说明本例临床表现的病理基础。

3．本例的直接死因是什么?

4．预期本例的尸检所见。

【思考提示】

1．根据外伤后疼痛病史，体检发现右小腿肿胀伴畸形，局部压痛伴假关节运动，X线拍片提示右胫腓骨骨折，可诊断右胫腓骨骨折。根据病人有胫腓骨骨折并手术切开内固定史，因手术过程中可能造成血管内膜损伤，手术后石膏固定可能压迫血管并且病人被限制活动，使血流缓慢，手术过程中会有出血，使病人代偿性地产生新生血小板及凝血因子。上述情况满足了血栓形成的三个基本条件，并且临床有逐渐加重的右小腿水肿，故可诊断右胫静脉(胫前静脉或胫后静脉)血栓形成。肿胀逐渐加重，并向大腿和下腹部延伸，说明胫静脉血栓形成可能向股静脉发展。根据病人有股静脉、胫静脉血栓形成的依据，早晨起床时突然大叫一声，心跳呼吸停止，说明病人可能有股静脉血栓脱落造成肺 动脉栓塞。

2．因右侧胫腓骨骨折，临床上可出现右小腿剧痛、畸形、假关节运动。病人出现右小腿水肿，因血栓不断增长，向股静脉延伸，导致大腿甚至下腹部静脉回流受阻，大腿及下腹部发生水肿。因股静脉内血栓脱落成为栓子，栓子沿血流运行到肺造成肺脉栓塞，可能因肺动脉大的分支阻塞，或小分支阻塞后并发肺动脉广泛痉挛，引起急性肺动脉高压，急性右心衰竭。

3．本例有下肢静脉血栓形成，并发肺动脉栓塞，可见肺动脉栓塞是其直接死因。

4．本例因外伤后右侧胫腓骨骨折，右下肢静脉血栓形成伴血栓脱落肺动脉栓塞，预期尸检可发现右下肢胫静脉内血栓形成并向股静脉延伸，其中部分血栓已脱落，肺动脉及其分支内可见血栓栓塞。