例1胃溃疡穿孔

病况：
91岁老人，男性，因轻度肺炎和充血性心力衰竭住院。住院时X线检查显示两肺基底部有浸润性病变并有轻度心脏扩大。WBC14.5 ? 109/L，N 80%，L 10%，B5%。过去史：长期吸烟，患慢性阻塞性肺疾病（COPD）。长期患冠状动脉粥样硬化性心脏病，住院前有充血性心力衰竭。最近治疗包括洋地黄、利尿药，加钾。体检：无急性病容，轻度充血性心力衰竭体征，前列腺肥大。死亡前约两周，患者突发急性上腹部疼痛，腹部X线检查发现气腹。转外科手术治疗，发现巨大胃溃疡，已穿孔，大网膜与相应的胃浆膜有粘连，做胃次全切除术，并行胃空肠吻合术。术后并发严重气管支气管炎和支气管肺炎，咳嗽剧烈，咯痰，需吸氧支持。腹壁手术切口将近2周，尚未完全愈合。最后呼吸困难而死。
问题：

1.手术所见大网膜与胃溃疡所在处胃浆膜有粘连，试说明粘连的原因，粘连的形成过程，粘连的利弊。

2.本例手术效果怎样？为什么？

3.说明前列腺肥大的意义。

4.患者并发肺炎的先驱因素？

5.心 、肺病变有何联系？

6.在尸检时预期可以发现那些形态改变？检查手术摘出的胃可见什么病变？腹膜腔内的粘连那些是陈旧的，那些是新鲜的？如何判断？

【思考提示】

1.本例胃有巨大溃疡，当溃疡深达浆膜层时，相应的浆膜面受到炎症刺激，就有纤维素渗出。大网膜，人称腹膜腔的警察，哪里有麻烦，大网膜就会出现在哪里。当胃浆膜面有炎症时，大网膜就会在此处覆盖，籍渗出的纤维素相互粘连。此即纤维素性粘连。随着时间，胃浆膜的成纤维细胞沿纤维素网长入，此即机化,最终形成纤维性粘连。可以认为，本例在穿孔之前已形成纤维性粘连，防止穿孔的较早发生。此次穿孔，也正因为这种事先存在的粘连，避免大量胃内容进入腹膜腔。另一方面，这种粘连，也必然会影响正常的运动，影响胃的功能，而且可引起牵扯性疼痛。

2.本例手术效果并不理想，因为术后并发严重气管支气管炎和肺炎，最后死于这一并发症；此外腹壁手术创口亦经久不愈。究其原因：①患者为91岁老人，老年人全身情况差，组织再生能力差；②患COPD充血性心力衰竭、肺炎等，身体抵抗力较差；③巨大胃溃疡，大网膜与相应的胃浆膜粘连，但此前患者毫无觉察，说明患者反应能力较差；④这次忽然急性上腹疼痛，X线检查发现气腹，说明胃溃疡穿孔已发展成弥漫性腹膜炎；⑤手术本身并无过错，但无论如何，手术本身对老人是一个严重打击。在上述条件下进行胃切除术，乃是应急措施，其效果不佳可以预见。本例腹壁手术创口愈合，按例是一期愈合。在一般情况下，开始时切口有出血，周围有急性炎症反应，第二天创口边缘便有上皮增生以及成纤维细胞和毛细血管增生。上皮的增生由边缘发生舌样突起，向创口中心延伸，上皮下方成纤维细胞和毛细血管增生。从创口两侧沿着血凝块内纤维素支架向中心长入直至填满创口。48小时内上皮完全将创口覆盖。由单层上皮细胞，很快增生、分化为鳞状上皮，第三天炎症反应开始减轻，巨噬细胞取代中性粒细胞，清除坏死组织碎片及血凝块等。从创口底部开始长出肉芽组织，并向血凝块渗出物内伸入进行机化。第四天创口被大量肉芽组织填充，并出现新的胶原纤维。在第一周末创口表面覆盖表皮接近正常厚度，表皮下肉芽组织内胶原纤维增多，此时可拆除缝线，以后即可渐渐形成线状瘢痕。本例手术后经过两周，腹壁手术切口尚未完全愈合，是由于： ①老年人组织再生能力差，老年人血管硬化，局部血供减少；②术后并发支气管炎，咳嗽剧烈。咳嗽时腹内压力升高，有时可迸破缝合，影响愈合。

3．前列腺肥大是老年男性常见的疾病，一般认为是由于雄激素和雌激素平衡失调引起的。老年人雄激素减少，雌激素相对或 绝对增多，导致前列腺体积增大。前列腺肥大，压迫尿道，并可使尿道括约肌受牵拉，过度紧张，排尿时不易放松，以致出现滴尿现象。尿路梗阻可致膀胱代偿性肥大，继而发生双侧输尿管和肾盂积水。晚期，两肾实质可因肾盂 积水而受压发生压迫性萎缩。

4．并发肺炎的先驱因素：①全身情况差；②原患COPD，其中慢性支气管炎、哮喘、支气管扩张症容易并发支气管性肺炎；③充血性心力衰竭、肺淤血，使肺局部抵抗力降低。

5．①COPD容易并发肺心病；②住院前患有动脉硬化性心脏病和轻度充血性心力衰竭，并发肺淤血、水肿，在此基础上又可并 发肺炎。

6．尸检时可见死者全身消瘦，皮肤苍白，尸僵不显著，尸斑不明显。腹壁皮肤切口肉芽组织过度增生，局部创口哆开，两边未能直接结合。腹膜腔内含浑浊液体约200mL。壁腹膜和肠浆膜面均见纤维素渗出，肠曲间有粘连，但容易分离，说明尚未机化，是近期形成 的。胃：已切除，在胃空肠吻合处浆膜面亦有纤维素渗出。将切除胃进行检查，发现在胃小弯近幽门部有巨大溃疡，1．5cm×2cm，溃疡底出血、坏死。溃疡深达浆膜，在浆膜面可见大网膜组织覆盖并互相粘连，不能分离。说明此处粘连已有时日，已经发生机化。胃溃疡底镜下可见自上往下由渗出层、坏死层、肉芽组织层和瘢痕所形成。这种分层亦说明此处修复的过程。由于溃疡经常在胃酸的作用下，影响愈合。心脏：体积缩小，重量减轻，呈棕褐色，表面冠状血管蛇形弯曲，对冠状动脉每隔lcm作横断面，发现左冠状动脉前降支和旋 支均见黄白色粥样硬化斑块，管腔狭窄Ⅱ～Ⅲ级。心肌切面，在左室前壁和侧壁均见不规则形灰白色疤痕。镜检：心肌纤维普遍纤细，胞核两端脂褐素增加。间质纤维组织增生，置代部分心肌，形成瘢痕。主动脉：胸主动脉和腹主动脉内膜均见黄白色粥样硬化斑，有的地方发生钙化。肺：体积增大，重量增加，切面淤血，并有少量泡沫状液体溢出。两肺下叶背侧面可见散在灰黄色病灶。支气管．呈圆柱状扩张，腔内充有黏液脓性痰。镜检：肺泡中隔毛细血管扩张、淤血，肺泡腔扩大，有的可见充有水肿液。部分区域肺泡高度扩张，肺泡壁变薄，甚至断裂。小支气管壁充血，慢性炎症细胞浸润，披覆上皮杯状细胞增生，黏膜下黏液腺增生、肥大，腔内充有黏液。两肺下叶扩张的支气管则见黏膜上皮鳞化，有的地方上皮脱落，形成溃疡。管壁弹力纤维破坏，纤维组织增生。 肝：体积缩小，切面淤血。镜检：小叶中央静脉及其邻近肝窦扩张、淤血，肝细胞索萎缩。肾：两肾表面有凹陷瘢痕。肾动脉可见粥样硬化。脑：脑底动脉环可见粥样硬化。脑表面脑回较窄，脑沟增宽。病理诊断：①胃溃疡穿孔并发弥漫性纤维素性脓性腹膜炎；②动脉粥样硬化：主动脉、冠状动脉、脑动脉和肾动脉粥样硬化，心肌瘢痕，脑萎缩，肾瘢痕形成；③肺气肿（兼有真性肺气肿和老年性肺气肿），支气管扩张症，慢性支气管炎，支气管性肺炎；④前列腺肥大；⑤各脏器老年性萎缩。