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第二章 损伤的修复 

例1胃溃疡穿孔

病况:
91岁老人,男性,因轻度肺炎和充血性心力衰竭住院。住院时X线检查显示两肺基底部有浸润性病变并有轻度心脏扩大。WBC14.5 ? 109/L,N 80%,L 10%,B5%。过去史:长期吸烟,患慢性阻塞性肺疾病(COPD)。长期患冠状动脉粥样硬化性心脏病,住院前有充血性心力衰竭。最近治疗包括洋地黄、利尿药,加钾。体检:无急性病容,轻度充血性心力衰竭体征,前列腺肥大。死亡前约两周,患者突发急性上腹部疼痛,腹部X线检查发现气腹。转外科手术治疗,发现巨大胃溃疡,已穿孔,大网膜与相应的胃浆膜有粘连,做胃次全切除术,并行胃空肠吻合术。术后并发严重气管支气管炎和支气管肺炎,咳嗽剧烈,咯痰,需吸氧支持。腹壁手术切口将近2周,尚未完全愈合。最后呼吸困难而死。
问题

1.手术所见大网膜与胃溃疡所在处胃浆膜有粘连,试说明粘连的原因,粘连的形成过程,粘连的利弊。

2.本例手术效果怎样?为什么?

3.说明前列腺肥大的意义。

4.患者并发肺炎的先驱因素?

5.心 、肺病变有何联系?

6.在尸检时预期可以发现那些形态改变?检查手术摘出的胃可见什么病变?腹膜腔内的粘连那些是陈旧的,那些是新鲜的?如何判断?

思考提示

1.本例胃有巨大溃疡,当溃疡深达浆膜层时,相应的浆膜面受到炎症刺激,就有纤维素渗出。大网膜,人称腹膜腔的警察,哪里有麻烦,大网膜就会出现在哪里。当胃浆膜面有炎症时,大网膜就会在此处覆盖,籍渗出的纤维素相互粘连。此即纤维素性粘连。随着时间,胃浆膜的成纤维细胞沿纤维素网长入,此即机化,最终形成纤维性粘连。可以认为,本例在穿孔之前已形成纤维性粘连,防止穿孔的较早发生。此次穿孔,也正因为这种事先存在的粘连,避免大量胃内容进入腹膜腔。另一方面,这种粘连,也必然会影响正常的运动,影响胃的功能,而且可引起牵扯性疼痛。

2.本例手术效果并不理想,因为术后并发严重气管支气管炎和肺炎,最后死于这一并发症;此外腹壁手术创口亦经久不愈。究其原因:①患者为91岁老人,老年人全身情况差,组织再生能力差;②患COPD充血性心力衰竭、肺炎等,身体抵抗力较差;③巨大胃溃疡,大网膜与相应的胃浆膜粘连,但此前患者毫无觉察,说明患者反应能力较差;④这次忽然急性上腹疼痛,X线检查发现气腹,说明胃溃疡穿孔已发展成弥漫性腹膜炎;⑤手术本身并无过错,但无论如何,手术本身对老人是一个严重打击。在上述条件下进行胃切除术,乃是应急措施,其效果不佳可以预见。本例腹壁手术创口愈合,按例是一期愈合。在一般情况下,开始时切口有出血,周围有急性炎症反应,第二天创口边缘便有上皮增生以及成纤维细胞和毛细血管增生。上皮的增生由边缘发生舌样突起,向创口中心延伸,上皮下方成纤维细胞和毛细血管增生。从创口两侧沿着血凝块内纤维素支架向中心长入直至填满创口。48小时内上皮完全将创口覆盖。由单层上皮细胞,很快增生、分化为鳞状上皮,第三天炎症反应开始减轻,巨噬细胞取代中性粒细胞,清除坏死组织碎片及血凝块等。从创口底部开始长出肉芽组织,并向血凝块渗出物内伸入进行机化。第四天创口被大量肉芽组织填充,并出现新的胶原纤维。在第一周末创口表面覆盖表皮接近正常厚度,表皮下肉芽组织内胶原纤维增多,此时可拆除缝线,以后即可渐渐形成线状瘢痕。本例手术后经过两周,腹壁手术切口尚未完全愈合,是由于: ①老年人组织再生能力差,老年人血管硬化,局部血供减少;②术后并发支气管炎,咳嗽剧烈。咳嗽时腹内压力升高,有时可迸破缝合,影响愈合。

3.前列腺肥大是老年男性常见的疾病,一般认为是由于雄激素和雌激素平衡失调引起的。老年人雄激素减少,雌激素相对或 绝对增多,导致前列腺体积增大。前列腺肥大,压迫尿道,并可使尿道括约肌受牵拉,过度紧张,排尿时不易放松,以致出现滴尿现象。尿路梗阻可致膀胱代偿性肥大,继而发生双侧输尿管和肾盂积水。晚期,两肾实质可因肾盂 积水而受压发生压迫性萎缩。

4.并发肺炎的先驱因素:①全身情况差;②原患COPD,其中慢性支气管炎、哮喘、支气管扩张症容易并发支气管性肺炎;③充血性心力衰竭、肺淤血,使肺局部抵抗力降低。

5.①COPD容易并发肺心病;②住院前患有动脉硬化性心脏病和轻度充血性心力衰竭,并发肺淤血、水肿,在此基础上又可并 发肺炎。

6.尸检时可见死者全身消瘦,皮肤苍白,尸僵不显著,尸斑不明显。腹壁皮肤切口肉芽组织过度增生,局部创口哆开,两边未能直接结合。腹膜腔内含浑浊液体约200mL。壁腹膜和肠浆膜面均见纤维素渗出,肠曲间有粘连,但容易分离,说明尚未机化,是近期形成 的。:已切除,在胃空肠吻合处浆膜面亦有纤维素渗出。将切除胃进行检查,发现在胃小弯近幽门部有巨大溃疡,1.5cm×2cm,溃疡底出血、坏死。溃疡深达浆膜,在浆膜面可见大网膜组织覆盖并互相粘连,不能分离。说明此处粘连已有时日,已经发生机化。胃溃疡底镜下可见自上往下由渗出层、坏死层、肉芽组织层和瘢痕所形成。这种分层亦说明此处修复的过程。由于溃疡经常在胃酸的作用下,影响愈合。心脏:体积缩小,重量减轻,呈棕褐色,表面冠状血管蛇形弯曲,对冠状动脉每隔lcm作横断面,发现左冠状动脉前降支和旋 支均见黄白色粥样硬化斑块,管腔狭窄Ⅱ~Ⅲ级。心肌切面,在左室前壁和侧壁均见不规则形灰白色疤痕。镜检:心肌纤维普遍纤细,胞核两端脂褐素增加。间质纤维组织增生,置代部分心肌,形成瘢痕。主动脉:胸主动脉和腹主动脉内膜均见黄白色粥样硬化斑,有的地方发生钙化。:体积增大,重量增加,切面淤血,并有少量泡沫状液体溢出。两肺下叶背侧面可见散在灰黄色病灶。支气管.呈圆柱状扩张,腔内充有黏液脓性痰。镜检:肺泡中隔毛细血管扩张、淤血,肺泡腔扩大,有的可见充有水肿液。部分区域肺泡高度扩张,肺泡壁变薄,甚至断裂。小支气管壁充血,慢性炎症细胞浸润,披覆上皮杯状细胞增生,黏膜下黏液腺增生、肥大,腔内充有黏液。两肺下叶扩张的支气管则见黏膜上皮鳞化,有的地方上皮脱落,形成溃疡。管壁弹力纤维破坏,纤维组织增生。:体积缩小,切面淤血。镜检:小叶中央静脉及其邻近肝窦扩张、淤血,肝细胞索萎缩。:两肾表面有凹陷瘢痕。肾动脉可见粥样硬化。:脑底动脉环可见粥样硬化。脑表面脑回较窄,脑沟增宽。病理诊断:①胃溃疡穿孔并发弥漫性纤维素性脓性腹膜炎;②动脉粥样硬化:主动脉、冠状动脉、脑动脉和肾动脉粥样硬化,心肌瘢痕,脑萎缩,肾瘢痕形成;③肺气肿(兼有真性肺气肿和老年性肺气肿),支气管扩张症,慢性支气管炎,支气管性肺炎;④前列腺肥大;⑤各脏器老年性萎缩。

 

 

 

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