例1右小腿中段气性坏疽

病况：
患者男性，25岁，一周前右侧小腿中段后方被枪弹击伤，枪弹弹头埋在小腿深部肌肉中。当天傍晚因医疗条件限制，未能取出弹头。翌日在镇卫生院住院检查，发现右小腿后侧皮肤射入口不大，略成圆形，创口边缘有油垢附着和表皮剥脱，创内出血，未见射出口。从射入口向上、向下小腿皮肤高度红肿、疼痛，与正常皮肤界线不清。当时予以扩创，发现子弹埋在腓骨后方肌肉中，取出弹头后，给予包扎处理，并应用抗生素防止感染。但是几天后，局部创伤恶化，皮肤肿胀更甚，用手触摸有捻发感，皮肤变乌紫色，并且散发出恶臭。全身情况很差，心、肝、肾功能均有一定损害。

问题：

1.根据以上病史介绍，预期可以见到哪些病变?(包括局部的和全身的，肉眼的和镜检的)

2.造成这些病变的原因和机理。

3.本例如进一步恶化，可能发生什么后果?从本例临床处理应该吸取什么教训?

4.从不同角度(临床的，法医学的和病理学的)对本例作出诊断。

5.从病理形态学角度，本例应和哪些疾病或病变作出鉴别诊断。

【思考提示】

1．在右小腿后侧射入口周围有污垢轮和挫伤轮，前者为弹头 表面油垢沾污所致，后者为弹头挫压皮肤所致，未见火药烟晕，未 见射出口。从射入口往深部经过浅筋膜、腓肠肌、比目鱼肌、踇长 屈肌直抵腓骨后方，可见射创管，管壁肌肉挫碎，管内尚可找见一 些残留的衣服纤维。在射创管的一端，即腓骨后方找见子弹弹头 一枚，取出置洁净纸袋中备查。射创管壁本身以及射创管周围肌 肉发生液化性坏死，乌黑色，并见多数气泡，坏死物质有奇臭 。从坏死组织和正常组织交界处取材镜检，可见横纹肌崩解，大量中性粒细胞浸润，坏死组织中和血管内均可见到腐败细菌。在坏死组织中夹杂有小气泡，小气泡周围有中性粒细胞包绕。除局部病变如上述外，心肌、肝细胞和近曲管上皮细胞肿胀。

2．枪弹穿过衣服和皮肤，其表面沾附细菌，后者随同子弹、衣服碎片和皮肤组织进入肌肉深部滋长繁殖，引起大块组织坏死、液化。从腐败细菌(梭形芽孢杆菌)释出的糖分解酶和蛋白分解酶，作用于坏死组织，产生大量气体如吲哚、粪臭素等，发出恶臭。蛋白分解产生硫化氢，与血红蛋白中的铁离子结合，形成硫化铁，使组织变成乌紫色。由于坏死组织腐败分解所产生大量毒素被机体吸收，造成毒血症，在此基础上引起心、肝、肾等实质脏器的实质细胞发生细胞肿胀，影响这些脏器的正常功能。

3．本例病变区域与正常组织之间无分界线，病变向上、下及周围不断扩展、蔓延，使病变不断扩大。如不及时采取正确措施，有可能使整个肢体坏死；同时毒血症也可危及生命。本例在枪击伤的当天，未能将异物（子弹、衣服碎片等）取出。经数天后，感染未能控制，而且发展成大块组织坏死、液化，局部产生大量腐败气体，病变迅速向正常组织蔓延，全身中毒症状明显，生命垂危。如能在做出正确诊断后，采取高位截肢，或能转危为安。

4．临床诊断：右小腿中段枪弹伤并发严重感染和毒血症。法医学诊断：远距离手枪子弹盲管枪创。(根据创缘无火药烟晕，子弹在腓骨前停止贯穿以及弹头的鉴定)病理学诊断：右小腿中段气性坏疽，心、肝、肾浊肿。

5．①与干性坏疽鉴别：两者同属坏疽，病变部位颜色变黑，但干性坏疽属于凝固性坏死，坏死区与正常组织境界清楚。②与湿性坏疽鉴别：两者同是液化性坏死，有恶臭，与正常组织分界不清，能迅速向周围组织扩展、蔓延；但是湿性坏疽动、静脉均有阻塞性病变，气性坏疽为深部污染性创伤，有异物存在，局部有腐败气体产生，以致有捻发感。③与脓肿鉴别：两者均属液化性坏死，均有大量中性粒细胞浸润；但脓肿为局限性化脓性炎症，在一般情况下并不迅速向周围扩展。④与蜂窝织炎鉴别：两者均有大量中性粒细胞浸润，并且病变不局限化，与周围境界不清；但蜂窝织炎为化脓菌感染所致，与气性坏疽有腐败菌感染不同，局部颜色变化、臭气、捻发感等均可资鉴别。