::: http://www.pathology.fun/::::::: :::::::广东医科大学 | 病理学精品资源共享课程 | 返回首页| English version :::::::::::
在线会诊 专家访谈 园丁天地 病理论坛 科研天地 科室简介
 
第一章 细胞组织的适应与损伤

例1右小腿中段气性坏疽

病况:
患者男性,25岁,一周前右侧小腿中段后方被枪弹击伤,枪弹弹头埋在小腿深部肌肉中。当天傍晚因医疗条件限制,未能取出弹头。翌日在镇卫生院住院检查,发现右小腿后侧皮肤射入口不大,略成圆形,创口边缘有油垢附着和表皮剥脱,创内出血,未见射出口。从射入口向上、向下小腿皮肤高度红肿、疼痛,与正常皮肤界线不清。当时予以扩创,发现子弹埋在腓骨后方肌肉中,取出弹头后,给予包扎处理,并应用抗生素防止感染。但是几天后,局部创伤恶化,皮肤肿胀更甚,用手触摸有捻发感,皮肤变乌紫色,并且散发出恶臭。全身情况很差,心、肝、肾功能均有一定损害。

问题:

1.根据以上病史介绍,预期可以见到哪些病变?(包括局部的和全身的,肉眼的和镜检的)

2.造成这些病变的原因和机理。

3.本例如进一步恶化,可能发生什么后果?从本例临床处理应该吸取什么教训?

4.从不同角度(临床的,法医学的和病理学的)对本例作出诊断。

5.从病理形态学角度,本例应和哪些疾病或病变作出鉴别诊断。

思考提示

1.在右小腿后侧射入口周围有污垢轮和挫伤轮,前者为弹头 表面油垢沾污所致,后者为弹头挫压皮肤所致,未见火药烟晕,未 见射出口。从射入口往深部经过浅筋膜、腓肠肌、比目鱼肌、踇长 屈肌直抵腓骨后方,可见射创管,管壁肌肉挫碎,管内尚可找见一 些残留的衣服纤维。在射创管的一端,即腓骨后方找见子弹弹头 一枚,取出置洁净纸袋中备查。射创管壁本身以及射创管周围肌 肉发生液化性坏死,乌黑色,并见多数气泡,坏死物质有奇臭 。从坏死组织和正常组织交界处取材镜检,可见横纹肌崩解,大量中性粒细胞浸润,坏死组织中和血管内均可见到腐败细菌。在坏死组织中夹杂有小气泡,小气泡周围有中性粒细胞包绕。除局部病变如上述外,心肌、肝细胞和近曲管上皮细胞肿胀。

2.枪弹穿过衣服和皮肤,其表面沾附细菌,后者随同子弹、衣服碎片和皮肤组织进入肌肉深部滋长繁殖,引起大块组织坏死、液化。从腐败细菌(梭形芽孢杆菌)释出的糖分解酶和蛋白分解酶,作用于坏死组织,产生大量气体如吲哚、粪臭素等,发出恶臭。蛋白分解产生硫化氢,与血红蛋白中的铁离子结合,形成硫化铁,使组织变成乌紫色。由于坏死组织腐败分解所产生大量毒素被机体吸收,造成毒血症,在此基础上引起心、肝、肾等实质脏器的实质细胞发生细胞肿胀,影响这些脏器的正常功能。

3.本例病变区域与正常组织之间无分界线,病变向上、下及周围不断扩展、蔓延,使病变不断扩大。如不及时采取正确措施,有可能使整个肢体坏死;同时毒血症也可危及生命。本例在枪击伤的当天,未能将异物(子弹、衣服碎片等)取出。经数天后,感染未能控制,而且发展成大块组织坏死、液化,局部产生大量腐败气体,病变迅速向正常组织蔓延,全身中毒症状明显,生命垂危。如能在做出正确诊断后,采取高位截肢,或能转危为安。

4.临床诊断:右小腿中段枪弹伤并发严重感染和毒血症。法医学诊断:远距离手枪子弹盲管枪创。(根据创缘无火药烟晕,子弹在腓骨前停止贯穿以及弹头的鉴定)病理学诊断:右小腿中段气性坏疽,心、肝、肾浊肿。

5.①与干性坏疽鉴别:两者同属坏疽,病变部位颜色变黑,但干性坏疽属于凝固性坏死,坏死区与正常组织境界清楚。②与湿性坏疽鉴别:两者同是液化性坏死,有恶臭,与正常组织分界不清,能迅速向周围组织扩展、蔓延;但是湿性坏疽动、静脉均有阻塞性病变,气性坏疽为深部污染性创伤,有异物存在,局部有腐败气体产生,以致有捻发感。③与脓肿鉴别:两者均属液化性坏死,均有大量中性粒细胞浸润;但脓肿为局限性化脓性炎症,在一般情况下并不迅速向周围扩展。④与蜂窝织炎鉴别:两者均有大量中性粒细胞浸润,并且病变不局限化,与周围境界不清;但蜂窝织炎为化脓菌感染所致,与气性坏疽有腐败菌感染不同,局部颜色变化、臭气、捻发感等均可资鉴别。

 

 

 

策划:姚运红 唐加步 制作和版面设计:唐加步 郑海鹏 校审:姜汉国 胡新荣
广东医科大学病理学系版权所有
E-mail:gdmcbl@gdmc.edu.cn